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ACOG妇产科临床处理指南——阴道炎 /znwb/10011113063.html发布时间：2013年12月30日 ACOG PRACTICE BULLETIN 妇产科医生临床处理指南 2006年5月，第72号，2011年修订 ? 阴道炎 ? ??? 阴道症状在一般人群中常可见到，是病人就诊妇产科医生最常见的原因之一(1)。阴道炎可能引起严重的不适和疼痛、耽误学习或工作，以及性功能和自我形象受损。阴道炎与性传播疾病和其他女性生殖道感染有关，包括人免疫缺陷病毒（HIV）(2,3)，还与妊娠和非妊娠女性的不良生育结局有关。治疗通常针对阴道症状的特定原因，最常包括细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病和滴虫性阴道炎。本文的目的在于提供阴道炎诊断和治疗的相关信息。 ? 背景 ? 阴道炎的定义为导致外阴阴道症状如瘙痒、灼痛、刺激和异常流液的一组病症。阴道炎最常见的原因是细菌性阴道病（占有症状女性22-50%）、外阴阴道念珠菌病（17-39%）和滴虫性阴道炎（4-35%）；有7-72%的阴道炎女性仍是诊断不明的(4)。在未确诊的女性中，症状可能由许多疾病引起，包括萎缩性阴道炎、各种外阴皮肤病以及外阴痛。阴道炎具有大量的鉴别诊断，其治疗成功常常有赖于准确的诊断。 雌激素在决定阴道正常状态中起着重要的作用。在青春期前和绝经后状态，阴道上皮变薄，阴道pH值通常会升高（4.7或更高）。常规细菌培养将显示出大量的各种微生物，包括皮肤和粪便菌群。在生育期，雌激素的存在提高阴道上皮细胞中的糖原含量，这又刺激了乳酸杆菌在阴道内的定植。这种定植水平的提高导致乳酸产生，并使得阴道pH值下降至低于4.7。然而，即使在生育期女性中，阴道内的正常菌群也保持异质性，通常会发现阴道菌群的其他成分如阴道加德纳菌、大肠埃希氏菌、B组链球菌（GBS）、生殖器支原体和白色念珠菌。 对阴道炎患者的评估应包括关于整个阴道症状谱的详细病史，包括白带改变、阴道恶臭、瘙痒、刺激、灼痛、肿胀、性交痛和排尿困难。关于症状位置（外阴、阴道、肛门）、持续时间、与月经周期的关系、对既往治疗包括自我治疗和冲洗的反应以及性生活史的问题，可以为探究可能的病因提供重要的思路。由于许多阴道炎患者有外阴表现，因此体格检查应从对外阴的彻底评估开始。然而，该评估可能受患者自我治疗和非处方药治疗的影响。在窥器检查期间，应采集样本进行阴道pH值测定、胺（“Whiff”）试验、生理盐水（湿法）和10%氢氧化钾（KOH）显微镜检。pH值测定和胺试验可通过直接测定或通过比色检测来进行。在拭取pH测定标本时，注意要从阴道侧壁中部采集，以免由于宫颈粘液、血液、精液或其他物质引起pH结果的假性升高。在选定的患者中，阴道滴虫或酵母的培养或聚合酶链式反应检测是有益的。行阴道革兰染色以完成Nugent菌群评分可帮助确定细菌性阴道炎患者。其他目前可用的诊断阴道感染的辅助检查包括细菌性阴道病相关微生物酶活性快速检测、阴道毛滴虫抗原，以及阴道加德纳菌、阴道毛滴虫和念珠菌种属的DNA床旁检测；然而，尚不明确这些检测在阴道炎患者正确处理中的作用。根据危险因素，可以为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体进行DNA扩增检测。 ? 外阴阴道念珠菌病 ? 外阴阴道念珠菌病的躯体表现可从无症状定植跨度到严重。有症状女性可能主诉瘙痒、灼痛、性交困难、排尿灼痛，以及白带白稠。多项研究已得出结论，无法仅根据病史和体格检查就得出可靠的诊断(4)。诊断需要1）在生理盐水或10%氢氧化钾显微镜检下见到芽生孢子或假菌丝，或2）有症状女性中培养结果阳性。诊断可以进一步分为单纯性或复杂性外阴阴道念珠菌病（见方框）。这种分类系统具有治疗意义，因为复杂性外阴阴道念珠菌病更可能出现标准抗真菌治疗的失败(5,6)。 单纯性外阴阴道念珠菌病患者可以通过表1中的方法治愈。局部治疗可能会引起局部副作用，如灼痛和刺激。口服治疗偶尔会引起全身性的副作用，例如胃肠道不耐受、头痛和肝功能检查结果升高；这些副作用通常是轻度和自限性的(5)。对口服治疗的过敏反应罕见。由于所列出的抗真菌治疗似乎有相似的安全性和疗效，因此对特定患者应进行个体化地治疗选择；可以对各种因素如成本、便利性、依从性、易用性、前期治疗的反应或不良反应史以及患者的偏好加以考虑。 复杂性外阴阴道念珠菌病患者需要更积极的治疗才能达到症状缓解。在重度外阴阴道念珠菌病患者中进行的安慰剂对照随机研究中，第一次给药后3天给予第二剂氟康唑150 mg可使治愈率从67%提升至80% (6)。在继发于白色念珠菌的复发性外阴阴道念珠菌病患者中，在7-14天的初始强化治疗实现真菌学缓解后，每周150 mg (7)氟康唑、6个月的延长抗真菌治疗可成功控制超过90%的症状性发作，并在大约50%女性中延长保护作用。尽管每日口服酮康唑曾被认为是复发性外阴阴道念珠菌病患者有效的抑