疑難病历——胰十二指肠切除术的手术配合.ppt

手术室 谭杰方 2014-12-02 患者:邓清合 性别:男 年龄:54岁 住院：201433678 入院诊断： 梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？ 确定（出院)诊断：壶腹癌 需要解决的问题：1.术前访视的内容； 2.手术用物的准备； 3.掌握手术基本步骤； 4.术中观察要点、注意事项； 5.术后引流管的管理。 3.腹部增强CT:胆总管下端及邻近胰头周围增多软组织影，伴胆道系统梗阻，胰管明显扩张，考虑胰头肿瘤。 4.肝功： 谷氨酸氨基转移酶 ：640.00 U/L (7-40 U/L) 天门冬氨酸氨转移酶：272 U/L(13-35U/L) 总胆红素 ：192umol/L (3.4+20.5umol/L) 直接胆红素：147umol/L(0-6.84umol/L) 间接胆红素： 44.97umol/L(0-17umol/L) 5.肾功能、心电图、肺功能、心脏彩超结果正常 （二）发言记录 谭杰方： 胰十二指肠切除术:是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。 谭杰方提问： 1.手术适应症？ XX回答： （1）胰头癌； （2）壶腹癌； （3）胆总管下段癌； （4）壶腹周围的十二指肠癌； （5）其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病 。 2.手术禁忌症？ XX回答： （1）肝、肝管、胆总管转移； （2）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移； （3）肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉； （4）胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连； （5）严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合。 谭杰方： 1.解剖概要： （1）胰形态细长，分为胰头、胰体和胰尾三部分。 （2）胰头宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。 ?（3）胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。 胆囊解剖图 胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量，约为30～60ml。 十二指肠解剖图 谭杰方提问： 1.主要步骤： XX回答： 谭杰方补充： （1）开腹 （2）探查 （3）切除病变 ?胰空肠吻合： 胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处与胰腺距其残端1cm处吻合。 ?肝总管空肠吻合： 因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端5～10cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用2-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆 肌层。单层间断缝合，效果亦很满意。 ?胃空肠吻合： 在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合 1.胰十二指肠切除术巡回配合: XX回答： (1)术前准备 ?术前访视:了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。树立战胜疾病的信心，减轻患者恐惧心理，稳定情绪。 (2)手术间和物品准备 ① 术前半小时开启手术间层流，室温22一24℃，湿度50%一60%。 ② 2个吸引器、备足血源、代血浆、止血纱. (3)体位 患者平卧位，双手掌心向内压于躯干两侧，消瘦的患者双膝下垫软垫并固定。左侧背部垫一长方形橡皮枕，因手术时间较长，手术床应加垫啫喱垫，骶尾部垫压疮贴一张。手术床可每2小时向左或向右倾斜15-20度，以预防压疮的产生。 (4)建立静脉通道 手术时间长，建立2条静脉通路，保持输液通畅。术中根据血压、CVP等及时调整补液速度