贡山县人民医院医疗核心制度.docVIP

目 录 1、医疗安全（不良）事件报告制度知识 2、“危急值”报告制度 3、抗菌药物使用管理制度 4、首诊负责制 5、临床医师岗位职责 6、查房制度 7、查对制度 8、术前讨论制度 9、危重病人抢救工作制度 10、医院用血审批制度 11、医疗会诊管理制度 12、特殊医疗技术临床应用准入制度 13、病历书写要求与制度 14、手术分级管理制度 15、手术安全核查制度 16、病例讨论制度 17、投诉管理制度 18、分级护理制度 19、医患沟通制度 20、二十、值班、交接班、听班制度 21、医疗技术损害处置预案 22、新技术准入制度 贡山县人民医院医疗核心制度 一、医疗安全（不良）事件报告制度知识 1．医疗安全（不良）事件报告定义 医疗安全（不良）事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。可分为：潜在不良事件、无伤案、轻度伤案、中度伤案、重度伤案、极重度伤案。一例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。 2．医疗安全（不良）事件分类 根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，本院划分为25类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。(l)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。(IO)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(II)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。(13)检查、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件：设各故障导致的不良事件。(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。(24)传染病暴发流行或群体性事件。(25)其它事件：非上列之异常事件。 3．建立医疗安全（不良）事件报告制度应坚持行业性、自愿性、必威体育官网网址性、非处罚性和公开性的原则。(l)行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。 (2)自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。(3)必威体育官网网址性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息必威体育官网网址。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务部等专人专职受理部门和管理人员将严格必威体育官网网址。(4)非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或 他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。(5)公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于 医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 4．医疗安全（不良）事件报告、处理程序当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》上报医务科，医务科按相关规定进行分析处理、并网络报告。 报告时，应记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48h内报告，事件重大、情况紧急者应在理的同时口头上报相关上级部门，医务科、质控办接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医务科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，并在院务会上公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室绩效考核和年终的科主任考评内容。 附：医疗安全（不良）事件报告、处理流程图