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第5章 医疗服务治理与政府规制 政府规制可以分为经济性规制和社会性规制两部分。从规制理论分析，针对医疗政策的管理、评价和监督的行为的政府规制在本质上属于社会性规制的范畴。 5.1 医疗服务与政府规制 排除社会性规制存在的一般性原因，需要对医疗服务治理过程进行社会性规制的主要原因是防止医疗政策垄断和减少医疗过程中信息不对称（asymmetric information）的外部效应。 1．政府规制的类别 政府规制（government regulation，regulatory constraint）不仅存在于私人物品市场，而且存在于公共物品市场。 按照制度的目的和实现方式的不同，政府规制可以划分为直接规制(direct regulation)和间接规制(indirect regulation)。直接规制的本质内涵在于以治理与自然垄断、信息不对称、外部不经济等有关的经济负效应为目标，依据法律手段直接介入经济主体决策。直接规制一般由政府行政部门实施。间接规制的本质内涵在于以维持市场竞争并提供相关制度为目标，不直接介入经济主体的决策。间接规制一般由司法部门通过司法程序实施，通常依据商法和民法等来实施。 政府规制也可以分为经济性规制和社会性规制两部分。经济性规制的本质内涵在于其针对存在垄断和信息不对称的部门（如电力、城市燃气、自来水、交通运输和金融等行业），为了防止资源配置的低效率，运用法律手段对企业的进入、退出、价格、服务的质量、投资、财务等方面的行为进行规制。①社会性规制的本质内涵在于其针对的是外部不经济、信息不对称和非价值物等问题，②为了保护劳动者和消费者的安全、健康、卫生等，对物品和服务的质量以及相应产生的各种活动运用规制给予禁止或限制（如安全性规制、健康规制和环境规制等）。③ 表5-1 政府规制的简明分类 组合后的特征 类别 经济性规制 社会性规制 直接规制 直接的经济性规制 直接的社会性规制 间接规制 间接的经济性规制 间接的社会性规制 备注 本表格并未涵盖表中概念的全部组合关系。 2．医疗服务领域存在社会性规制的原因分析 针对医疗政策的管理、评价和监督的行为的政府规制在本质上属于社会性规制。社会性规制存在的原因主要是依据外部不经济、信息不对称、公共物品的有效供给和非价值物品的有效供给等理论。但是，这些理论作为对医疗服务治理过程进行规制的依据，又具有局限性。①因此，笔者认为排除社会性规制存在的一般性原因，需要对医疗服务治理过程进行社会性规制的主要原因是防止医疗政策垄断和减少医疗过程中信息不对称（asymmetric information）的外部效应。 （1）防止政策垄断 防止政府或医院、药厂等利益集团凭借交易中的有利地位损害患者收益和医疗福利。在医疗政策市场上，医院、药厂等凭借政策垄断谋取垄断收益，对患者和医疗福利造成损失，这种损失基本包括：①制定垄断价格，谋取超额收益。如图5-1所示，假定政府的政策平均成本不变，并由直线Mc=Ac表示，医疗供给量为Q1 ，医疗价格为P1。如果政府进行政策垄断，那么其可以P2的价格售出Q2的医疗服务而获得最大收益。此时，患者福利的损失相当于梯形P2P1CA的面积，其中矩形P2P1BA的面积属于政策供给增加的医疗福利，而三角形ABC的面积则是医疗福利净损失。②医疗供给不足。如果因医院、药厂等追求政策的垄断收益而出现医疗供给不足的话，那么其不仅制约医疗政策市场的扩张，而且还直接影响患者的福利。③医疗及医疗服务的质量将下降。由于存在政策垄断，医院、药厂等会失去提高医疗及医疗服务的质量的积极性。 图5-1　政策垄断造成的医疗福利损失 （2）信息不对称的外部效应 政府和患者、医生、医院等行为主体之间的信息不对称是指医疗政策市场中医生（或者医院）作为市场交易的一方比另一方拥有更多的关于医疗信息的状态，这对市场的运行有很大影响。笔者基于乔治·阿克劳夫（George A. Akerlof, 1970）的“柠檬”市场模型（the market for “lemons”）进行理论创新，构建了以下关于医疗政策市场的信息不对称模型。 假定有两种医疗服务品——高质量的和低质量的，在完全信息对称条件下患者和医生（或者医院）都充分了解医疗的信息，就会存在图5-2中a和b两个市场。图中SH、DH是高质量医疗的供给曲线和需求曲线，SL、DL是低质量医疗的供给曲线和需求曲线。患者能够进行自由选择。这时，高质量医疗价格为100元，低质量医疗价格为50元，每种医疗服务品推出500个。但是，由于信息不对称，医生（或者医院）对医疗服务了解的信息比患者更多。 当患者不具备分辨医疗质量的能力时，只能把医疗服务品看作是中等质量的。图5-2中，对中等质量医疗服