《医疗机构变更申请表.docVIP

附表6 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 菏泽市立医院分院 (章) 登 记 号737170211A1001 (医疗机构代码) 法定代表人 蔡玉河 (章) (主要负责人) 何东方 申请日期 2011年 6月1 日 中华人民共和国卫生部制 附表6-1 (一)申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 菏泽市立医院分院 地 址 解放街688号 法定代表人 (主要负责人) 蔡玉河 赵利华 所有制形式 全民 服务对象 社会 服务方式 非营利 注册资金 (资本) 合计：1000万元 合计： 固定 资金 650万元 固定 资金 流动 资金 350万元 流动 资金 诊疗科目 预防保健科、内科、妇产科， 外科、眼科、口腔科、急诊 医学科、中医科（门诊）， 麻醉科、医学检验科、 医学影像科、健康查体 床位(牙椅) 121张 牙椅2台 经营性质 非营利 备注： 附表6-2 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 医疗机构申请变更登记注册书 事业法人任职书 申请变更 登记理由 法人变更 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址：菏泽市解放街688号 邮编： 274000 联系人：季海波 电话：6666769 上级主管 部门签署 意 见 (章) 年 月 日 附表6-3-1 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 (调查、核实) 人员意见 签字： 年 月 日 附表6-3-2 (核准变更登记事项) 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本 单位：万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 附表6-4 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号： 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注