一例脾破裂患者的护理查房.ppt

一例脾破裂患者的护理查房 主要内容 病史汇报 相关问题及措施 疾病概述 相关护理 该病人存在哪些护理问题？ P1.有组织灌注量不足的危险： 与脾脏破裂致微循环不足有关。 护理措施： 1.体位安置，吸氧，保暖。 2.严密监测生命体征变化，持续心电监护。 3.立即建立静脉通道，合理补液，增加液体摄入量，维持有效灌注压。 4.密切观察患者主诉及尿量变化。 5.遵医嘱用药及观察疗效反应。 气体交换受损：与胸部受伤有关。 护理措施： 1.取舒适体位。 2.给予氧气吸入，纠正缺氧，观察患者呼吸频率、节律、血氧饱和度、血气分析及主诉。 3.遵医嘱合理补液，预防肺水肿的发生。 疼痛：与患者胸腹部损伤有关。 护理措施： 1. 给予耐心指导，减轻焦虑、恐惧心理，提高患者对疼痛的耐受性。患者进行深呼吸及咳嗽时固定胸壁，减轻对伤口和骨折部位的震动，减轻疼痛。 2.必要时遵医嘱予以镇痛剂，密切观察用药反应及呼吸情况。 疾病概述 同一致伤因素作用下,人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到创伤,且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤,或并发创伤性休克。 相关因素 致伤原因 首位交通伤，其次坠落伤。 受伤部位 首位骨折及颅脑伤，其次胸部及腹部。 致死性损伤 主要是颅脑和胸部伤。 早期死亡原因 主要是颅脑伤和大出血。 多发伤的特点 1.由于多部位损伤,抢救治疗时会出现相互矛盾。病情重,发展快,病死率高。 2.全身生理功能紊乱严重,处于严重应激状态,机体抵抗力下降,易发生严重感染。 3.休克发生率高,以失血性休克为主。 4.易发生多器官功能衰竭,衰竭器官越多死亡率越高。 5.漏诊率高,因创伤是多系统、多部位,早期症状不明显。 6.治疗困难。 三个死亡高峰 第一高峰：伤后数分钟,约占50% 第二高峰：创伤后数分钟至数小时,约占30% 第三高峰：伤后数天或数周,约占20% 主要死因：脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂,常常来不及抢救 主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等,如抢救及时,大部分可免于死亡 主要死因为严重感染和器官功能衰竭 脾的位置 左肋区，与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。 病因 外伤性破裂 自发性破裂 绝大多数，有明确左下胸、左上腹外伤史。 极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏，加上剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。 病理分类 1 2 3 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂 真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂 被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整 中央型破裂：脾实质深部破裂 分类 临床表现 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。 辅助检查 1.腹部X线检查： 脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。 2.超声波检查： 可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。 3.诊断性腹腔穿刺术： 疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。 辅助检查 辅助检查 4.实验室检查： 红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。 5.放射性核素检查： 此检查系非侵袭性，具有安全、快速、放射线暴露时间短的优点。 辅助检查 6.选择性腹腔动脉造影： 属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。 7.CT检查: 对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。 处理原则 1.非手术治疗病人护理 对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。 观察内容： ①呼吸、脉率和血压。  ②腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变。 ③检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血