《住院病历质量评价用表.docVIP

寿光市人民医院 住院病历质量评价科别： 患者姓名： 性别： 病案号： ： 项目及分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分 及理由 1.病案 首页（5分） 1.1各项目填写完整、正确、规范 某项未填写填写不规范填写错误0.5/项 2.一般 项目（1分） 2.1一般项目填写齐全、准确 缺项写错不规范 0.5/项 3.主诉 （2分） 3.1简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字未导出第一诊断1 3.2主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 4.现病史 （8分） 4.1起病时间与诱因 起病时间描述不准确未写有无诱因 1 4.2主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度伴随病情描述不清楚1/项 4.3有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.4疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况院前诊治经过未描述 1.5/项 4.5一般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 0.5 4.6经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺描述不准确 2 5.既往史 （3分） 5.1既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 5.2手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史传染病史输血史1/项 5.3食物或药物过敏史 缺药物过敏史与首页不一致 1 6.个人史 （1分） 6.1记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及游史个人史描述有遗漏 0.5 6.2婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项婚姻、月经、生育史不规范 0.5/项 7.家族史 （1分） 7.1记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5 7.2直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述未记录父母情况 0.5/项 8.体格 检查（5分）8.1项目齐全，填写完整、正确。 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项； 1/项 8.2与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。 与本次住院疾病相关查体项目不充分肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结。 2/项 8.3专科检查情况全面、正确专科检查不全面应有的鉴别诊断体征未记或记录不全。 2/项 9.辅助检查 （1分） 9.1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。 有辅助检查结果未记录记录有缺陷 1 10.诊断 （3分） 10.1初步诊断疾病名称规范、主次排列有序。 无初步诊断初步诊断书写不规范 2 10.2有医师签名 缺医师签名 2 10.3*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 *无入院记录入院记录未在患者入院后24小时内完成非执业医师书写入院记录单项否决 11.首次病程记录（5分） 11.1首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后小时内完成 *首次病程记录未在患者人院后小时内完成 单项否决 11.2将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼2 11.3拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、鉴别诊断分析讨论不够4 11.4针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2 12.上级医师首次查房记录（5分） 12.1*上级医师首次查房记录完成*上级医师首次查房记录48小时内完成 单项否决 12.2记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1 12.3记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、鉴别诊断分析讨论不够与首次病程记录中的内容相似4 13.日常上级医师查房记录（5分） 13.1按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房2/次 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录3/次 主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗