《浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表.doc

浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表（2011版） 科室： 主管医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项目 标准分 检查要求 评价标准 扣分及理由 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范 有1处不符要求扣0.5分 入 院 记 录 一般项目 1 一般项目齐全、填写正确，包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、记录时间、病史陈述者等。 1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写，此项不得分； 2.其它项目缺或错写扣0.5分。 主诉 2 1、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（1分） 2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字（1分） 1.与诊断关系不密切扣0.5分； 2.现病史中主要症状未写的扣0.5分； 3.无近况描述扣0.5分； 4.时间不准确扣0.5分； 5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。 现病史 13 1、起病诱因、前驱症状及其时间（1分） 2、主要症状特征、时间、性质、程度描述，发生、发展、演变情况，症状缓解及加重因素，伴随症状描述（6分） 3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料（1分） 4、入院前诊治经过及间歇期情况（1.5分） 5、发病后社会功能障碍情况（学习、工作、家务、社交等）（1分） 6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史（1分） 7、一般情况（饮食、睡眠、大小便、身高、体重等）（0.5分） 8、记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的躯体疾病情况（1分） 1.起病诱因、前驱症状未描述各扣0.5分； 2. 主要症状描述不全扣1-3分；疾病发展变化情况未描述扣1分；伴随的心理、躯体症状未描述扣1分； 3. 鉴别诊断内容未描述扣1分； 4. 入院前诊治过程无记录扣1分，记录不具体、不规范扣0.5分（确未诊治不扣分）；间歇期情况未描述扣0.5分； 5. 社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分； 6. 危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分； 7.同治躯体疾病应有主要病情、诊断、治疗，记录不具体扣0.5分； 8.使用医学术语扣0.5分（叙述其它医院的诊治情况时除外，需加双引号） 既往史 2 1、既往一般健康情况、重要脏器的疾病史（1分） 2、手术、外伤史，传染病史，预防接种史，输血史（0.5分） 3、药物、食物过敏史（0.5分） 1. 重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5-1.0分； 2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分； 3.药物与食物过敏史缺，或与首页不一致，扣0.5分。 个人史 3 1、母孕期、胎次、出生史；幼年生长发育史（1分） 2、学习、工作经历和表现；家庭、职业环境；恋爱婚育史（女性有月经生育史）（1分） 3、个性倾向、人际关系；个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性生活史（1分） 1.按要求内容每项记分； 2.缺一项内容扣0.5分（其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣0.5分）。 家族史 2 1、是否近亲婚配（0.5分） 2、与本病相关的遗传病史，两系三代有否精神疾病患者（0.5分） 3、家族史阳性者的病情及诊治情况描述，并绘制家系图谱（1分） 1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣0.5分，家系图谱未绘制或不规范扣0.5分； 2.家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂时不绘制家系图谱，待明确后补绘； 3.缺遗传病史或近亲婚配记录，扣0.5分。 体格检查 4 项目填写完整、正确，阳性体征描写全面、准确（4分） 1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣0.5分，阳性体征描写不规范每项扣0.5分； 2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣1-2分。 精神检查 15 1、一般情况（1.5分）：描述详尽、正确。包括意识状态和定向力、仪态、接触情况、个人生活情况等。 无描述扣1.5分，缺一项扣0.5分，描述不全面或不确切每项扣0.5分。 2、认识活动（7分）： 1）按感知觉、思维活动、注意、记忆、智能和自知力的顺序描述，表达准确； 2）详细描述与诊断有关的症状出现的时间、性质、程度、相互关系； 3）描述与鉴别诊断有关的阴性资料； 4）自知力情况，有详细分析，不能简单记录有、无或不全。 1)每缺一项描述扣1分,描述或表达不确切每处扣0.5分； 2）与诊断有关的症状描述不全面或不确切扣1分； 3）未描述与鉴别诊断有关的阴性资料扣1分，描述不全面或不确切扣0.5分； 4）未描述自知力情况或