各科室准备料目录.doc

二甲评审临床科室材料准备说明书 ＊ 画√的项目，表示此项由医务科制定，科室不用再另行制定。 （一）需要准备的记录本 死亡病例讨论本 抢救记录本 新技术准入本 疑难危重病例讨论本 。 危急值登记本（门急诊、临床科室、体检中心、医技科) 术前病例讨论本 出院病人、随访登记本 交接班本 住院超过30天患者登记 临床路径管理登记本 会诊记录本 医疗纠纷、差错、事故处理登记本 医疗质量管理与持续改进登记本 核心制度学习登记本 法律、法规、政治学习笔记 科会记录本 设备使用维修记录本（有大型设备的科室准备） 业务学习记录本 （二）需要准备的档案盒 一、科室管理（档案盒名称） 以下内容为档案盒内归档的资料 （1）、科室简介 （2）、学科带头人及业务骨干介绍。 （3）、科室工作制度及流程。 （4）、医务人员档案（一式俩份，一份留科室，一份留存医务科备案) 编号 姓名 入职时间 职称 职务 职业医生证书编号 联系电话 是否在岗 备注 1 2 3 4 5 护理人员档案（一式俩份，一份留科室，一份留存医务科备案) 编号 姓名 入职时间 职称 职务 职业证书编号 联系电话 是否在岗 备注 1 2 3 4 5 科室大型设备一览档案 编号 设备名称 型号 使用时间 备注 1 2 3 (5)、2012年科室工作计划和工作总结、2013年工作计划。 (6)、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。 (7)、科室组织结构示意图。 (8)、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。 二、医疗技术管理 1、临床技术操作规范（xx 分册）√ 2、临床诊疗指南（XX 分册）√ 3、处方手册√ 4、XXX常见病诊疗常规√ 5、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。 6、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。 7、需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。√ 8、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料。 9、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。 三、院、科两级应急预案。 （1）《医院各类突发事件应急预案手册》。（医务科制定）√ （2）本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。 （3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。 （4）应急演练相关影像资料。 四、院发文件（资料盒） 五、手术管理 1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。 (1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。√ (2)医院重大手术审批制度。√ (3)医院急诊手术管理的制度与流程。√ (4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。√ (5)手术手术部位标识管理规定。√ (6)手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。）√ (7)术后标本的病理学检查制度与流程。√ (8)术后患者管理制度与流程。√ (9)医院非计划再次手术管理制度。√ 2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。 3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 4、对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。 六、临床路径管理 1、医院临床路径管理实施方案(红头文件)。√ 2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。 3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。√ 4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。√ 5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。 6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中。 7、临床路径每月统计表格，入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。 8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。 七、出院患者随访管理、预约管理 1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。 2、医院预约管理制度。√ 3、出院患者健康教育相关制度。 4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。 5、病区随访小组名单。 6、出院患者随访登记档案 7、记录并实现PDCA。 八、继续教育管理 1、继续教育相关档案； 2、住院医师规范化培训相关记录； 3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位