湖南鄉镇预防接种工作规范附表.docVIP

附件四 预防接种工作相关表格 表2-1 国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 2 表2-2 疫苗出入库登记表 3 表2-3 注射器出入库登记表 4 表3-1 冷链设备档案表 6 表3-2 冷链设备运转状况报表 7 表3-3 冷链设备温度记录表 8 表3-4 疫苗运输记录表 9 表4-1 预防接种证 10 表4-2 预防接种卡 22 表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 25 表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 26 表5-2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表 27 表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表 32 表6-2 第二类疫苗接种情况报表 33 表7-1 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表 34 表7-2 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表 35 表8-1 人口情况报表 36 表8-2 接种单位档案表 37 表8-3 预防接种服务形式报表 38 表8-4 免疫规划工作人员报表 - 39 - 表8-5 免疫规划培训情况记录表 - 40 - 表8-6 免疫规划培训情况报表 - 41 - 表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 （各级通用） 省 市 县 乡（镇、街道） 总人口数： 出生率： ‰ 疫苗/注射器名称 目标人口数 免疫程序 剂次数 损耗系数 上年底 库存数 计划数 （剂次） 计划数 （支数） 乙肝疫苗 3 卡介苗 1 脊灰疫苗 4 百白破疫苗 4 白破疫苗 1 麻风（麻疹）疫苗 1 麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗 1 A群流脑疫苗 2 A+C群流脑疫苗 2 乙脑减毒活疫苗 2 乙脑灭活疫苗 4 甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 2 AD注射器____ml AD注射器____ml 一次性注射器___ml 一次性注射器___ml 填写说明：疫苗单位为剂次，注射器单位为支；目标人口数＝总人口数×出生率。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 表2-2 疫苗出入库登记表 （各级通用） 疫苗名称： 生产企业： 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格（剂/支或粒）： 批号： 失效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号： 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数(剂次) 库存数(剂次) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注 填写说明：同一厂家、品种和批号的疫苗填写一张表；出入库类型：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。 表2-3 注射器出入库登记表 （各级通用） 注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml 批准文号： 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数（支) 批号 失效日期 库存数(支) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注