兒童遊戲場檢核表-幼兒園版本(靖娟).docVIP

使用說明： 1.請每月定期針對遊戲場設備及環境進行檢核、維護管理工作。 2.請於每半年檢送此兒童遊戲場檢核表予主管機關備查。 3.請依現有遊戲場設備進行檢核，若無該項檢核項目則勾選「無此項設備/材料」。 基 本 資 料 行政區： 園名： 幼兒園地址： 檢核日期：民國 年 　月 日 檢核人員姓名： 檢核人員職稱： 遊戲場是否為混齡使用(與國小共同使用)：　□是　□否 行政事項 項次 檢核項目 符合 不符合 註解說明 1 有定期全面檢核、保養及維修遊戲場設備，並存有紀錄 2 確實投保公共意外責任險 3 管理人員定期接受專業訓練 受訓之管理人姓名 受訓年度 4.檢核表中註1~25請參閱備註說明資料。 A遊戲場設備適用性檢核 A.1不適宜遊戲設備檢核（兒童遊戲場不得出現的遊戲設備） 項次 檢核項目 檢核結果判定 註解說明 符合 不符合 1 沒有設置不適當的「鞦韆鍛鍊環」功能的遊戲設備 (註1) 2 沒有設置不適當的「吊桿」功能的遊戲設備 (註2) 3 沒有設置「搖擺門」功能的遊戲設備 (註3) 4 沒有設置「搖椅」設備 (註4) 5 沒有設置「浪船」設備 (註5) A.2適齡遊戲設備檢核 項次 檢核項目 檢核結果判定 註解說明 符合 (沒有設置) 不符合 (有設置) 1 沒有設置「槓桿支點式蹺蹺板」設備 (註6) 2 沒有設置「滾木」設備 (註7) 3 沒有設置「滑軌車」設備 (註8) B遊戲場告示牌檢核 B.1遊戲場告示牌檢核 項次 檢核項目 檢核結果判定 註解說明 符合 不符合 1 遊戲場有設置告示牌設施 如無設置告示牌，以下不需填寫 2 告示牌設施位置顯而易見，沒有被遮蔽 3 告示牌設施沒有損壞 4 告示牌設施的結構穩固，不會產生明顯不正常的晃動、位移或變形等現象 5 告示牌內容檢核（沒有設置標誌設施者，請勾選無此項設施） 符合 不符合 無此項設施 註解說明 5.1 告示牌內容耐久性良好，文字或圖案不易被抹掉 5.2 告示牌設施上的文字清晰、容易識別 5.3 告示牌設施上有 “警告（WARNING）” 字樣 (註9) 5.4 告示牌設施上有安全警告符號：一個正三角形（每邊至少10cm），其中有一個驚嘆號（白底紅框黑色驚嘆號） (註9) 5.5 告示牌設施上有文字訊息：「在硬質表面例如混凝土、瀝青或夯實地面上之裝置，可能因墜落而導致嚴重之傷害或死亡」 (註9) 5.6 告示牌設施有標示遊戲場設備的操作說明或使用規則 5.7 告示牌設施上有遊戲場設備使用年齡（層）之訊息 5.8 告示牌設施有標示遊戲場設備之供應廠商、製造商或設計者識別；及管理單位之資訊 C遊戲場規劃及使用區域檢核 C.1遊戲場周遭環境檢核 項次 檢核項目 檢核結果判定 註解說明 符合 不符合 1 遊戲場周遭環境，沒有突出且造成遊戲動線衝突及危害使用者遊戲之物品(例如：玻璃門、窗、報銷桌椅、電腦…等堆疊物品) 2 遊戲場周遭環境，沒有危險物品(例如：化學染料、汽油、碎玻璃、鐵釘…等) 3 遊戲場周遭環境，沒有危險設備及設施（設備：高壓電、冷氣機等主機，設施：水池、樑柱等） 4 遊戲場周遭環境，無有毒、有刺植物（例如：日日春、馬纓丹、姑婆芋、曼陀羅、黃金葛、聖誕紅、九重葛等）  C.2固定遊戲設備的使用區域檢核 兒童使用遊戲場設備時，與地面保持接觸（例如，獨立式傳聲筒、獨立式遊戲板或遊戲小屋、沙坑等）(註10)，此類遊戲場設備沒有使用區域之規定，因此不適用於下列之檢核項目。 項次 檢核項目 檢核結果判定 註解說明 符合 不符合 無此項設備 1 一般類型的遊戲設備四周之使用區域，至少183cm 2 站立式搖動或彈跳設備四周之使用區域，至少213cm (註11) 3 在設備的使用區域內，自其設定之遊戲平面向上（外）至少213cm之空間內，沒有不屬於遊戲設備的高架障礙物（例如：建築物上方的橫樑、週遭植栽樹木等過於低矮） 4 鞦韆(註12) 4.1 擺盪式鞦韆，一般條狀座椅： 鞦韆樞紐點至下方鋪面的垂直距離 H：_________cm 鞦韆前後之使用區域，至少2H 之距離 4.2 鞦韆支架之使用區域，至少183cm 4.3 自鞦韆樞紐點向上（外）至少213cm之空間內，沒有不屬於鞦韆設備的高架障礙物（例如，建築物上方的橫樑、週遭植栽樹木等過於低矮）