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第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4．1．1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者 安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室 质量管理第一责任人的管理职责。 4．1．1．1 有健全的质量管理体系， 院长是第一责任人。 执行科室：各质量管理组织 各质量和安全管理职能科室、 各临床医技科室 监管科室：质控科 【Ｃ】 1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委 员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院 长是第一责任人。 3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到 领导作用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。 2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。 4．1．1．2 职能部门履行指导、检 查、考核、评价和监督职 能。 执行科室：各质量和安全管理职能科室 监管科室：质控科 【Ｃ】 1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 2．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方 案。 3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。 4．定期分析医疗质量评价工作的结果。 5．有履行指导、检查、考核的工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行 审核、评价、监督职能。 2．有多部门质量管理协调机制。 3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作 实施监控，有相应措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量 与安全管理的医院文化。 4．1．2 有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、 伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、 护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供 支持。 4．1．2．1 有医院质量与安全管理 委员会及各质量相关委 员会，人员构成合理，职 责明确。 执行科室：各质量与安全管理委员会、 监管科室：质控科 【Ｃ】 1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会 工作。 2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理 与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员 会、护理质量管理委员会等。 3．各委员会有明确的职责与人员组成。 4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与 伦理委员会。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各 相关委员会工作。 2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全 管理及持续改进中发挥作用。 4．1．2．2 医院质量与安全管理委 员会及各质量相关委员 会能在质量与安全管理 中发挥作用。 执行科室：各质量与安全管理委员会 监管科室：质控科 【Ｃ】 1．各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于 2 次，有记录。 2．各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定 年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方 案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。 4．2．1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 4．2．1．1 有医疗质量管理和持续 改进实施方案及相配套 制度、考核标准、考核办 法、质量指标、持续改进 措施。 执行科室：医务科、 护理部 监管科室：质控科 【Ｃ】 1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、 质量指标。 2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实医疗质量考核，有记录。（ 2．对方