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医院管理--管理组检查 评价项目及要求 分值 完成标准 评价方法 评分方法 1.1组织行政管理 130 1.1.1．依法执业 15 1.1.1.1．严格执行医疗卫生管理法律，法规和规章 1、《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《献血法》、《母婴保健法》等．《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等，《护士管理办法》．诊疗护理规范和常规、技术操作规程等贯彻执行隋况 3 贯彻执行《执业医师法》 贯彻执行《传染病防治法》 贯彻执行《药品管理法》 贯彻执行《医疗机构管理条例》 贯彻执行《医疗事故处理条例》 贯彻执行《护士管理办法》等 规定或制度 查看 贯彻执行《执业医师法》 贯彻执行《传染病防治法》 贯彻执行《药品管理法》 贯彻执行《医疗机构管理条例》 贯彻执行《医疗事故处理条例》 贯彻执行《护士管理办法》等 记录或工作登记本 诊疗护理规范和常规、技术操作规程等执行记录或工作登记本 2、问卷考核院领导班子、职能处室负责人、科主任、护士长对应知卫生法律、法规和医院管理年活动要求的知晓程度 卫生法律、法规、诊疗护理规范和常规、技术操作规程等培训计划 卫生法律、法规、诊疗护理规范和常规、技术操作规程等培训记录 卫生法律、法规、诊疗护理规范和常规、技术操作规程等培训总结 一人不及格扣0.5分 累计扣分 卫生法律、法规、诊疗护理规范和常规、技术操作规程等知晓程度 考核 ▲1.1.1.2.《医疗机构执业许可证》是否明示及定期校验 1、按照《医疗机构执业许可证》核准事项执业 5 按照《医疗机构执业许可证》核准事项执业的规定或制度 新专业申请、批准文本、文件 实地检查执业情况 查看 发现违规扣15分 2、《医疗机构执业许可证》的管理 医院《医疗机构执业许可证》的管理规定 3、《医疗机构执业许可证》是否明示 《医疗机构执业许可证》明示 4、《医疗机构执业许可证》定期校验? 《医疗机构执业许可证》校验日期 5、《医疗机构执业许可证》使用记录 《医疗机构执业许可证》使用记录或登记本 医院管理--管理组检查 评价项目及要求 分值 完成标准 评价方法 评分方法 1.1.1.3建立健全医院各项规章制度、岗位责任制 1、规章制度系统、全面并汇编成册 2 规章制度汇编册 专项规章制度汇编册 查看 不健全扣2分； 1人不熟悉扣1分 累计扣分 2、规章制度适时更新修改 更新修改规章制度册 散在的更新修改规章制度 3、各级各类人员掌握规章制度情况 规章制度培训计划 规章制度培训记录、总结 各级各类人员掌握规章制度 随机抽查 4、落实岗位职责情况 排班名单 各级各类人员在岗情况 查看资料 相关岗位工作记录 履行岗位职责规定 不履行岗位职责管理记录 ▲1.1.1.4.小严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规 1、建立严格准入制度。 3 卫生技术人员执业准入制度 卫生技术人员的执业资格证和执业证登记本 卫生技术人员的执业资格证和执业证复印件 值班表中卫生技术人员，具备执业资格 处方权、处方调剂权审批文件 处方、医嘱、病历等签字的卫生技术人员，具备执业资格 查看职工、卫生技术人员花名册，临床科室值班表、处方 使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作该项扣15分 2、建立医师管理规范 医师管理规范 实习医生管理制度 进修医生管理制度 医生管理登记本 3、建立护士管理制度 护士管理制度 实习护士管理制度 进修护士管理制度 护士管理登记本 4、建立检验人员管理制度 检验人员管理制度 进修、实习检验人员管理制度 检验人员管理登记本 医院管理--管理组检查 评价项目及要求 分值 完成标准 评价方法 评分方法 5、建立药剂人员管理制度 药剂人员管理制度 进修、实习药剂人员管理制度 药剂检人员管理登记本 ▲1.1.1.5.严禁将医疗机构出租、承包、租赁 1、医院合同档案 2 医院无科室出租、承包、租赁合同档案 查看资料 现场查看 发现违规扣15分 2、医院相关会议记录 医院相关会议记录无同意科室出租、承包、租赁的记录 3、有无科室出租、承包、租赁 眼科、耳鼻喉科、医疗美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、泌尿科等无科室出租、承包、租赁 4、大型诊疗设备购买合同及管理 大型诊疗设备无出租、承包、租赁 1.1.2.组织机构和管理 12 1.1.2.1.管理体系健全、科学，组织机构设置满足医院各项管理工作需要。合理、高效 医院管理层次和组织机构设置图示 2 医院管理层次图示 医院组织机构设置图示 查阅有关记录