探索前行我国基本医疗保险经办服务现状与发展建议..docx

探索中前行——我国基本医疗保险经办服务现状与发展建议文/王海新引言中国政府自2006年底开始酝酿新一轮卫生体制改革，即所谓“新医改”。改革进行到今天，取得了一定成果，但更深层次的矛盾、困难及问题已经显现，社会关注度前所未有的提高，医疗保险已经成为社会关注的热点。尤其医疗报销效率低、违规现象不断增多、违规手段日益隐蔽等医疗经办问题更是受到广泛的关注。那么，是什么原因让我国医疗经办出现如此多的问题？又该怎样解决这些问题呢？本期封面文章主要探讨了我国基本医疗保险经办的现状，存在的问题，以及与商业保险公司合作的情况，并对医疗保险经办服务发展趋势做了分析，探索性地为我国医疗经办服务提出发展建议。我国基本医疗保险现状（一）基本医疗保险及新医改概述1、基本医疗保险的概念和特点基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则，主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制，实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制，实现社会互助共济，满足城乡居民的基本医疗保障需求。基本医疗保险具有广泛性、共济性、强制性的特点：广泛性是指用人单位和职工，不论是国家机关、企业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。共济性是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。　强制性是指按照法律规定，全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医险，因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。2、新医改概述自改革开放以来，中国的医疗体制发生了深刻的变化。由于政府责任的弱化，尤其是公共财政在医疗卫生筹资中的功能弱化，中国的医疗体制遭遇了严重的问题，引发民众的不满，一度成为头号社会问题。在这样的背景下，中国政府自2006年底开始酝酿新一轮卫生体制改革，即所谓“新医改”。2006年9月，国家正式启动新医改，成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组，国家发改委主任和卫生部部长出任双组长。2006年10月中共中央十六届六中全会在京召开，通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，第一次明确提出“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”的目标。2006年10月中共中央政治局进行第三十五次集体学习，探讨医卫体制和医卫事业发展。2007年1月医改协调小组委托6家研究机构进行独立、平行研究，为决策提供参考。5月29日~30日，国家发改委组织召开评审会，但当时并未作出最终选择。2008年4月国务院温家宝总理两次主持召开深化医药卫生体制新医改方案改革工作座谈会，向社会征求意见。 2008年10月医改协调小组《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿 )》面向全社会征求意见1个月，共收到反馈意见 3.5万余条。 2009年1月国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。（二）我国基本医疗保险体系及运行情况1、我国基本医疗保障体系概述建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，是新医改方案中最为清楚的部分，是新医改方案最大的亮点之一。目前我国已经基本形成了“三加一”的医疗保障体系，包括三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，此外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。按照新医改的出发点，我国每位公民都能够找到属于自己的医疗保险制度，从而形成“全民医保”。具体如下：城镇职工基本医疗保险： 1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），开始在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。具体来说，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围包括城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，正在进行提高统筹层次的工作。城镇居民基本医疗保险： 2007年7月，为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［ 2007］