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门诊病历书写规范模板 病历书写规范格式模板病历分析 病历书写规范格式模板病历分析 文章来源：医学全在线 更新时间：2007-4-12 1:25:12 技能论坛 超声号B92-113 X线号92-0246 收费 全费 √ 部分 心电图号92-0218 CT号 病案号210840 病理号92-312 MR… 幽门梗阻 1 主诉及现病史 间断性上腹痛 10 年，加重伴呕吐 7 天。 该患缘于 10 年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后 3-4 小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显， 进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、嗳气，于 年 月 日在我院行胃镜检查诊断为… 山东省护理文书书写基本要求和格式 （2010年修订版） 根据卫生部《关于印发的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知… 病历书写规范格式模板病历分析 文章来源：医学全在线 更新时间：2007-4-12 1:25:12 技能论坛 超声号B92-113 X线号92-0246 收费 全费 √ 部分 心电图号92-0218 CT号 病案号210840 病理号92-312 MRI号 门诊号92-0212 姓名 李光辉 性别 男 出生 1962 年 3 月 2 日 年龄 30 婚否 已 籍贯 江苏无锡 职业演员 出生地 江苏 省 无锡 市 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 上海市明光剧团，上海市安福路210号 电话 4314688 邮政编码 200031 户口地址 上海市永康路141号 电话 4376162传呼 邮政编码 200031 联系人姓名 周巧珍 关系 母 地址同上 电话 4376162传呼 第1次入院入院途径门诊 √ 急诊 转院 入院时情况 危 急 一般√ 入院日期 1992 年 2 月 12 日 传染 科 一 病区 医师 来 登 转科 年 月 日 科 病区 出院日期 1992 年 3 月 16 日 传染 科 一 病区 医师 赵 英 共住院 32 天 其中术后 天 门诊诊断 慢性迁延型乙型肝炎，急性黄疸型丙型肝炎重叠感染 医师 徐 耀 入院诊断 丙型及乙型肝炎诊断同上，附睾肉芽肿，丝虫性？ 入院后确诊日期 1992年2月20日 出院时情况 出院诊断（依主次顺序填写） 治愈 病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型 肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧 日本血吸虫病，慢性 好转 √ √ 未愈 死亡 其他 070.1 070.3 ICD-9编码 待治 121.2 待治 120.2 班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右侧 马来丝虫病 并发症 院内感染 损伤中毒外因 发现日期 年 月 日 发现日期 年 月 日 发现日期 年 月 日 待治 125.0 608.1 待治 125.1 手术日期 手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码 E930.0E931.0 肿瘤报告 病理诊断 报告日期 尸检 抢救 次成功 次 血型 输血 ml 输血反应 过敏药物（写红字）青霉素，碘胺 根本死因 传染病报告√ 门诊诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 诊断对照 临床诊断与病理诊断 符合 不符 未定 病案质量 甲√ 乙 丙 入院诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 术前诊断与术后诊断 符合 不符 未定 随访期 一年 特别索引 教学√ 科研√ 传染科主任 王华英 主治医师 金玉成 住院医师 赵 英 实习进修医师 周明英 复核员 王 超 病历书写规范格式模板病历分析 文章来源：医学全在线 更新时间：2007-4-12 1:25:12 技能论坛 超声号B92-113 X线号92-0246 收费 全费 √ 部分 心电图号92-0218 CT号 病案号210840 病理号92-312 MR… 病历书写规范格式模板病历分析 文章来源：医学全在线 更新时间：2007-4-12 1:25:12 技能论坛 超声号B92-113 X线号92-0246 收费 全费 √ 部