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护理文件书写 教学目标 1、了解护理文件书写的意义 2、了解护理文件书写的种类 3、熟悉护理文件书写要求 4、掌握生命体征记录单的书写 什么是护理文件书写 指护理人员从事护理工作中获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。 护理文件书写的意义 1、沟通 2、评估患者 3、调查研究 4、教学资料 5、考核 6、法律依据 护理文件书写的种类 1、体温单 　　　 　 2、医嘱单 　 3、护理记录单 　 4、手术护理记录单 5、入院护理评估单 6、转运交接单 7、翻身卡 8、交班本　 书写要求 书写要求 3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 书写要求 5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。 6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。 书写要求 7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。 8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。 书写要求 7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。 8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。 书写要求 9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。 10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。 一、生命体征记录单 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝色水笔书写 使用阿拉伯数字表述 一、生命体征记录单 楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号 入院日期、住院病历号。 一、生命体征记录单 一般项目包括： 日期、住院天数、手术后天数等。 一、生命体征记录单 日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。 一、生命体征记录单 住院天数 ： 自入院当日开始计数，直至出院 。 一、生命体征记录单 手术日期或分娩日期： 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。 一、生命体征记录单 40℃－42℃之间的记录： 用红色笔纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写， 一、生命体征记录单 体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝色圆珠笔连线 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ” 蓝色圆珠笔连线 肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙” 蓝色圆珠笔连线 一、生命体征记录单 物理降温用红“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连， 体温不升，用蓝色在35℃以下敲上“不升”图章，体温绘制不连线。 脉搏：以红点“●”表示，红圆珠笔直线连线。 一、生命体征记录单 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以红色空心圆圈表示,“О” , 脉率以红色实心圆表示， “●”，心率与脉率用红色直线相连。 如果患者“外出”，则体温绘线不连。 一、生命体征记录单 呼吸记录区 用蓝色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 一、生命体征记录单 使用呼吸机的患者，呼吸应以蓝色 “ ? ”表示。 在体温单相应时间内呼吸次数下敲“ ? ”的图章 一、生命体征记录单 测量频次： 1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次 2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后测体温每曰1次。 一、生命体征记录单 3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常一天后测体温每曰1次。 4、儿科、新生儿测量时间例外。 一、生命体征记录单 5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。 6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以后为每日测1