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免费孕前优生健康检查目标人群基本情况摸底统计表 统计单位：（公章） 统计时间： 年 月 日 家庭住址 夫妻基本信息 婚姻状况 生育状况 末次月经时间 是否怀孕 备注 丈夫姓名 年龄 文化 户口性质 电话号码 妻子姓名 年龄 文化 户口性质 是否外出 电话号码 初婚 再婚 未生育 政策照顾生育 病残照顾生育 负责人： （签字） 填表人： （签字） 优生知识讲座记录表 （第 期） 填表机构： 时间： 年 月 日 地点： 主讲人： 主题及内容： 参加人数 效果及评价： 保存档案种类（打“√”，存档材料请附后）： □计划怀孕夫妇签到表 □讲义 □优生知识答卷 □优生科普专题片 □优生知识读本 □活动现场照片 □其他 填表人（签字）： 填表时间： 年 月 日  健康教育活动记录表 活动时间： 活动地点： 活动形式： (1．提供健康教育资料 (2．播放健康教育音像制品 (3．设置健康教育宣传栏 (4. 举办健康知识讲座 主办单位： 合作伙伴： 参与人数： 宣传品发放种类及数量： 活动主题： 宣教人： 活动小结： 活动评价： 存档材料请附后 (书面材料 (图片材料 (印刷材料 (影音材料 (准备怀孕夫妇签到表 (其他材料 负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日 孕前优生咨询指导要点 女方姓名 年龄 男方姓名 年龄 家庭住址： 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会) 联系电话： （逐项打“√”，记录健康指导主要内容） (1.女性最佳生育年龄为24-29岁，建议在此阶段怀孕。推算排卵期，可以增加受孕机会，提高受孕质量。 (2.计划怀孕是最有效的提高母儿健康的预防措施。再次告知准备怀孕夫妇双方应从生理、心理、经济等各方面做好妊娠准备；对于近期无妊娠计划者建议避孕，减少意外妊娠比例。 (3.多数情况下，夫妇将会在随后的3-6月内如愿怀孕。为此从现在开始，注意做到以下几点： （1）健康的饮食对于妊娠极为重要。食用品种多样、新鲜、卫生的食品有利于为母儿提供生理需要的维生素、矿物质和其他营养素。肉类、禽蛋类食品要加工熟后才能食用。 （2）叶酸是一种维生素，有助于预防无脑儿、脊柱裂等严重的出生缺陷。在妇女尚未意识到已经怀孕时，胎儿的神经管就已经形成、关闭。因此日常饮食中要多食用绿色蔬菜、水果等富含叶酸的食物。必要时在医师指导下科学补充叶酸。 （3）无论丈夫或妻子，孕前、孕期饮酒、吸烟（包括被动吸烟）都会影响胎儿的正常发育。因此无论过去有无烟、酒嗜好，但从现在开始到妊娠结束不仅应戒烟、戒酒，还要避免接触“二手烟”。 （4）夫妻双方都应避免接触放射线、高温、铅、汞、苯、农药等有毒有害物质；患病时要到医疗机构治疗，并主动告诉医生正在准备怀孕，可以避免使用可能对妊娠带来不利影响的检查方法或药物。切忌自我用药。 （5）避免密切接触宠物。 （6）保持适量的运动、充足的睡眠和愉悦的心情，这将有利于受孕和胎儿的健康成长。 (4.妇女月经过期5-7天，提示可能怀孕，