徐学君急性化脓性阑尾炎..docVIP

秦 皇 岛 友 好 医 院 首 次 病 程 记 录 2011-10-12 11:30 患者徐学君，女性，55岁，已婚，汉族。因“右下腹持续性疼痛3天，加重伴发热1天”于2011-10-12 11:30入院。 病历特点：1、患者为55岁女性；2、患者自诉于3天前无诱因出现右下腹疼痛，持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，症状逐渐加重，经外院门诊诊断为阑尾炎。因患者不同意手术治疗，遂给予氧氟沙星抗炎保守治疗，症状无明显缓解。今日腹痛加重、出现全下腹疼痛，右下腹麦氏点明显压痛、反跳痛，并出现发热，伴有尿痛。于上午来我院就诊，查血常规示，WBC17.2×109/L，N86.1%，L8%。门诊诊断为急性阑尾炎收入院。3、查体：T：3，P：次／分，R：次／分，BP：1／ mmHg.神清，痛苦面容，心肺未见异常，腹平坦，右下腹压痛明显，Rovsing征阳性，反跳痛，右下腹局限性肌紧张，肠鸣音实验室检查：血常规：.尿常规：正常。超检查腹部未见明显异常1、右下腹持续性疼痛3天，加重伴发热1天2、T：3，腹平坦，右下腹压痛明显、反跳痛、局部肌紧张，Rovsing征阳性。血常规：.尿常规：正常。超检查腹部未见明显异常1、急性胆囊炎：急性胆囊炎右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹为甚，墨菲(Murphy)征阳性，部分病人可出现黄疸。当发生高位阑尾炎时，腹痛位置较高，或胆囊位置较低位，腹痛点比正常降低时，应注意鉴别。必要时可借助超声波和X线等检查。 盆腔炎性病变：输卵管积水发生在右侧时，可与扩张的阑尾混淆输卵管卵巢脓肿周围的炎症如在阑尾附近，可使阑尾浆膜水肿管壁增厚，CT显示炎症位于附件而非阑尾。 周洪波 2011-10-12 术 后 病 程 记 录 2011-10-12 15:40 患者徐学君，女，55岁，已婚，汉族。因“急性阑尾炎？”于14:00在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术。术中肠管无扩张。常规行阑尾切除术后冲洗回盲部及盆腔，置引流管。术后予抗炎，补液等治疗。，肠管无扩张 病室：9 床号：19 住院号：10953 姓名：徐学君 性别：女 年龄：55 入院日期：2011-10-12 简单病史：患者自诉于3天前无诱因出现右下腹疼痛，持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，症状逐渐加重，经外院门诊诊断为阑尾炎。因患者不同意手术治疗，遂给予氧氟沙星抗炎保守治疗，症状无明显缓解。今日腹痛加重、出现全下腹疼痛，右下腹麦氏点明显压痛、反跳痛，并出现发热，伴有尿痛。于上午来我院就诊，查血常规示，WBC17.2×109/L，N86.1%，L8%。门诊诊断为急性阑尾炎收入院。 术前诊断：急性阑尾炎 拟施手术：剖腹探查术 拟施手术日：2011-10-12 手术者：周洪波 助手：薄新维 拟施麻醉：腰硬联合 麻醉者：李艳平 术前准备：术区备皮 术前禁食水 术前讨论情况 参加人员： 周洪波 薄新维 刘玉兰 曹雅丽 手术指征： 急性性阑尾炎 可能发生的意外对策：1.麻醉意外----对症处理 2.术中出血----及时止血 3.损伤周围血管、神经----及时修补 4.其他难以预料的意外----及时抢救 家属（或单位）意见： 签名： 报告日期：2011-10-12 报告人签名：周洪波 领导批示和意见： 审批日期：2011-10-12 注：重大、疑难手术、破坏性手术和新开展手术，由科主任确立后报告医务科，由院长审查批准。