l江西赣东北供电公司819事故调查分析报告20100820.docVIP

江西省电力公司 赣东北供电公司“8.19”事故调查分析报告 国家电网公司： 2010年8月19日，乐平赣东北新星实业总公司(集体所有制企业，施工资质为送变电工程专业承包二级)变电工程分公司在江西赣东北供电公司垱岭220千伏变电站改造工程消缺中，更换10千伏Ⅰ段母线电压互感器时发生2人死亡1人严重烧伤的人身伤亡事故。 省公司接到赣东北供电公司的电话报告后，秦红三总经理、吕华忠副总经理带领安监、生技、物资、电科院相关人员立即赶赴现场，并成立了以吕华忠副总经理为组长的现场调查组，开展事故调查分析。现将事故调查情况报告如下： 一、事故前运行方式及事故经过 1、事故前运行方式 垱岭220千伏变电站#1、#2主变并列运行；＃1主变高、中压侧中性点直接接地；＃2主变高压侧、中压侧中性点间隙接地；#1、#2主变档位在6档；#1、#2主变差动、瓦斯、零序、过流、风冷全停均投跳闸。 220千伏系统:220千伏I、II母并列运行。 110千伏系统:110千伏I母、II母并列运行；旁母处冷备用。 10千伏系统:10千伏I、II段母线并列运行、10千伏金龙一线913开关、#1站变919开关、#1主变10千伏侧901开关在I段母线运行；10千伏金龙二线934开关、#2站变914开关在II母运行,#2主变10千伏侧902开关备用。 2、事故经过 垱岭变电站技术改造是2009年江西省电力公司大型技改工程，委托给乐平赣东北新星实业总公司进行施工，工程主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10千伏高压柜及其它部分一次设备（均为2009年省公司第三批集中招标采购产品）。 2010年5月27日施工单位乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司提交10千伏I段电压互感器竣工报告，2010年5月28日赣东北供电公司生技部组织变电运行分公司、变电检修试验分公司、电力调度中心相关人员对垱岭变电站10千伏I段电压互感器进行验收，发现电压互感器未按招标文件要求提供二次补偿绕组（电压互感器常采用增加二次线圈匝数的方法来减少电压误差，电流互感器采用副线圈减匝的补偿方法），后告知厂家，厂家答应重新发货（带二次补偿绕组电压互感器）。由于该缺陷暂不影响运行，考虑到10千伏I段母线带有重要负荷，6月7日18点37分10kV I段母线电压互感器投入运行。厂家新的带二次补偿绕组电压互感器到货后，8月17日安排由技改施工单位乐平赣东北新星实业总公司进行更换。 8月18日20时，垱岭220千伏变电站收到乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司的一份工作内容为“10千伏Ⅰ段电压互感器更换”的第一种工作票（工作票编号：垱岭变201008015；工作负责人徐有根；签发人彭金刚）。 19日7时10分，变电站值班员汪国红接到地调洪建燕10千伏Ⅰ段母线电压互感器由运行转检修的指令，操作人徐剑，监护人何少斌，填写并执行“垱岭变201008015号”操作票，于7时23分完成操作，将10千伏Ⅰ段母线电压互感器由运行转检修。 7时50分，履行相关手续后，工作许可人何少斌许可了变电工程分公司检修班的10千伏Ⅰ段电压互感器更换的第一种工作票。工作负责人徐有根带领工作班成员何斌武、袁春生、汪小根、石建新四人，进入10千伏高压室Ⅰ段电压互感器间隔进行工作。徐有根安排袁春生、汪小根两人在10千伏高压室外整理、并搬运待更换的新电压互感器。徐有根和何斌武、石建新三人开始进行拆除10千伏Ⅰ段电压互感器的工作。 8时30分，10千伏高压室一声巨响，浓烟喷出，控制室消防系统报警，#1主变低压后备保护动作，10千伏侧901开关跳闸，分段931开关跳闸。值班人员立即前往10千伏高压室查看情况，高压室Ⅰ段电压互感器柜处现场有明火并伴有巨大浓烟，何斌武浑身着火跑出高压室，袁春生、汪小根两人帮助其灭火。变电站值班长邓莉群指挥本值员工苏郁孚、胡长清、韩秀灭火，但室内温度太高、浓烟太大无法进入高压室进行灭火。 8时35分，拨打120、119求救，并电话报告赣东北公司领导。 8时45分左右，赣东北供电公司总经理廖明带领相关的领导及安监、生技等相关人员到达现场进行现场处理。 8时50分左右，120救护车到达现场，把烧伤的何斌武送往乐平市大连医院抢救，后转入南昌市江西省第一附属医院，诊断烧伤面积接近100%，深度三级。 事故导致在10千伏Ⅰ段电压互感器柜内工作的两人死亡，柜外一人严重烧伤。伤亡情况如下： 姓 名 伤害情况 工种 及级别 性别 年龄 本工种工龄 附注 徐有根 死亡 变电检修工 男 48 30 工作负责人 石建新 死亡 变电检修工 男 53 36 工作班成员 何斌武 烧伤 变电检修工 男 40 23 工作班成员 烧损设备情况： 10千伏I段母线电压互感器铠装移开式金属封闭开关设备。型号：KYN28A-12,制造厂家：江西泰豪科技