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2017-01-12 发布于北京
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I儿童情况调查表

儿童情况调查表编号：儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：城( )郊( )乡( ) 调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。 (一)家庭成员：同住人数( ) 1．父亲情况姓名：年龄工作单位 (1)文化： ①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( ) ④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( ) ⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( ) （2）职业（专业或工种） ①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( ) ④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( ) ⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( ) ⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( ) 待业( ) 退休( ) 其他( )说明： (3)身体情况： ①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明： (4)精神状态： ①健全( ) ②智力缺陷( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明 ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( ) ⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明： (5)居住情况： ①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( ) (6)个性特点： ①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) (7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明： (8)与子女关系： ①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( ) 2．母亲情况姓名：年龄：工作单位： (1)文化： ①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( ) ④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( ) ⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( (2)职业(专业或工种)： ①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( ) ④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( ) ⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( ) ⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( ) 待业( ) 退休( ) 其他( ) 说明： (3)身体情况： ①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明： (4)精神状态： ①健全( )②智力缺陷( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明： ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( ) ⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明： (5)居住情况： ①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )