前交叉韧带重建骨道直径的解剖学研究..docVIP

交叉韧带重建骨道直径的解剖学研究 　　陈连旭 北京清华长庚医院骨科 　　前交叉韧带（ACL）重建已经成为治疗前交叉韧带损伤的主要方法，并取得了良好的临床效果[1]。从切开重建到关节镜下重建，从单束重建到双束重建，从非解剖重建到解剖重建，手术技术和术后效果都有了极大的提高。手术重建的术后效果主要取决于以下几点：移植物的材料、固定方法、初始固定的紧张程度，特别是胫骨骨道和股骨故道的位置[2]。以上几点虽然还存在一定争议，但都得到了广泛而详细的研究，取得了几乎一致的结果。但对于胫骨和股骨骨道直径的研究，尚未取得一致意见，而且临床工作中术者大都根据移植物的大小决定骨道的直径，没有统一的标准。本研究就是在尸体标本上研究前交叉韧带股骨和胫骨止点的形态特点，从解剖学上探讨骨道直径的大小，为临床应用提供帮助。 　　材料和方法 　　一、标本准备 　　实验研究得到了北京大学医学部伦理委员会的批准。实验应用了26具新鲜冷冻的膝关节尸体标本，其中右膝10具，左膝16具。年龄从57岁到94岁不等，平均75岁。剔除关节周围和关节内所有的软组织，保留完整的ACL，暴露股骨远端和胫骨近端。游离并确认ACL的胫骨止点。应用摆动锯，从股骨正中平面锯开股骨，去掉股骨内髁，暴露股骨外髁内侧面，游离并确认ACL的股骨止点。 　　二、ACL止点边界和束间分界确认 　　沿着前交叉韧带仔细辨认其股骨和胫骨止点的边界，并分清前内束（AM）和后外束（PL）的分界，用1 mm克氏针沿边界和分界钻孔。然后去掉ACL和止点所有软组织，信号笔标记边界和分界。如果AM和PL难以辨认，则根据膝关节伸屈运动时不同的紧张程度：屈膝时AM紧张，伸膝时PL紧张，确定其纤维束，沿其纤维束的走行，确定其分界线。 　　三、ACL胫骨止点测量 　　根据胫骨平台上ACL、AM和PL的止点形态，绘制其形态图。如图1所示，根据ACL止点方向确定其止点的纵轴，利用游标卡尺测定其长度，为ACL止点的长度（ACLL）；经纵轴的中点，做其纵轴的垂直线，沿垂线测量其止点的长度，为ACL止点的宽度（ACLW）；两条垂线的交点O，则为单束解剖重建ACL的骨道中心点。确定AM束止点的纵轴，测量其长度，为AM的长度（AML）；经纵轴的中点作纵轴的垂线，沿垂线测量其止点的长度，为AM束的宽度（AMW）；交点B为双束解剖重建ACL时AM束的骨道中心点。同样的方法确定并测定PL束止点的长度（PLL）和宽度（PLW），确定PL骨道的中心点A。以中心点为圆心，宽度为直径，可以确定骨道的范围。 　　~ 　　 　　图1 右膝关节前交叉韧带胫骨止点标本照片，ACL的边界、AM和PL的分界已标记。右下角为放大的止点照片，分别标记了ACL、AM和PL止点的纵轴长度、宽度、骨道中心点及范围。 　　四、ACL股骨止点的测量 　　在股骨外髁的内侧面，首先确定外侧髁间隆起（the lateral intercondylar ridge）（白箭头所示）和外侧束间隆起（the lateral bifurcate ridge）（黑箭头所示），然后观察二隆起与ACL止点的关系。根据止点形态，绘制ACL、AM和PL的形态图。根据胫骨止点的定位和测量方法，测量ACL、AM和PL的长度和宽度，确定骨道的中心点和范围（图2）。 　　 　　图2 左膝关节前交叉韧带股骨止点的标本照片，白箭头指示外侧髁间隆起，黑箭头指示外侧束间隆起。左上图为放大的止点照片，分别标记了ACL、AM和PL的纵轴长度、宽度、骨道中心点及范围。 　　结果 　　一、ACL止点的形态 　　图3为26个膝关节ACL股骨和胫骨止点的绘制图，1-10为右膝关节，11-26为左膝关节。上行为股骨止点，下行为胫骨止点。从图可见，胫骨止点的轴线方向：前内-后外14例（53.85% ），前-后9例（34.61% ），前外-后内3例（11.54% ）；AM束和PL束的排列方向：前内-后外14例（53.85% ），前-后10例（38.46% ），前外-后内2例（7.69% ）。股骨止点的轴线方向（屈膝90度）：前下-后上21例（80.77% ），前-后5例（19.23% ）。能够辨认出外侧髁间隆起和外侧束间隆起的标本18例。外侧髁间隆起与ACL的上界相符合，外侧束间隆起与AM和PL的分界相符合，提示我们在股骨止点定位时，可以此隆起作为骨道定位的骨性标志。 　　~ 　　 　　图3 前交叉韧带股骨和胫骨止点的形态示意图。上排为股骨止点，下排为胫骨止点。1-10为右膝关节，11-26为左膝关节。十字箭头分别表示左、右膝股骨和胫骨止点的方向（屈膝90o）。 　　二、ACL、AM和PL的长度和宽度 　　根据匹兹堡大学骨科有关的ACL解剖重建的概念，重建ACL的止点应完全位于ACL原来的止点之内，骨道位于止点位置的中心[3]。那么骨道