678国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款..doc

附件5 中国人寿保险股份有限公司 国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款 第一条 保险合同的构成 国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险合同（以下简称本附加合同）是中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）一年期农村小额团体人身保险合同(以下简称主合同)的附加合同，依主合同投保人的申请，经本公司同意而订立。 本附加合同由主合同所附条款、本附加合同保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本附加合同有关的投保文件、声明和其他书面协议构成。 第二条 投保范围 本附加合同的投保范围与主合同相同。 第三条 保险期间 本附加合同的保险期间与主合同相同。 第四条 保险责任 在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。 保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为九十日。 本公司对每一被保险人给付的保险金以本附加合同约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。 第五条 责任免除 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任： 一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复； 二、被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病； 三、主合同列明的其他责任免除事项。 第六条 保险金额和保险费 本附加合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险金额一经确定，在本附加合同保险期间内不得变更。 保险费根据被保险人的职业类别、给付比例和保险金额等因素确定，并由投保人在订立本附加合同时一次交清。 第七条 受益人 除本附加合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。 第八条 保险金的申请 一、在本附加合同保险期间内，被保险人因意外伤害支出医疗费用的，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 1．保险单或投保人证明； 2．申请人的法定身份证明； 3．二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病历等相关资料； 4．对于已经从当地社会基本医疗保险和其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明； 5．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件； 6．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。 三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付。本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。 四、申请人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。 第九条 被保险人身故的处理 本附加合同保险期间内，被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止。未发生保险金给付的，本公司退还该被保险人的未满期净保险费；已发生保险金给付的，本公司不退还保险费。 第十条 投保人解除合同的处理 投保人于本附加合同成立后，在本附加合同保险期间内可以要求解除本附加合同。但已发生任何保险金给付或已发生本附加合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解除本附加合同。投保人要求解除本附加合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同、保险费交费凭证和投保人证明。 本附加合同自本公司接到解除合同申请书时终止，本公司于接到上述证明和资料之日起三十日内退还本附加合同未满期净保险费。 第十一条 附加合同终止 发生下列情形之一时，本附加合同终止： 一、主合同终止； 二、投保人解除本附加合同； 三、本附加合同约定的其他终止情形。 本附加合同终止时，未发生保险金给付