5章经皮肾镜取石术适应证与禁忌证..docVIP

第五章 经皮肾镜取石术适应证与禁忌证）Genetic glucose 6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏症、血小板减少症、自身免疫性溶血性Kohlany等比较了开放手术与PCNL的治疗效果，结果显示开放手术组结石清除率稍高（82﹪VS74﹪），但是其并发症发生率更高（37﹪VS16﹪）、住院时间更长（6天VS4天）。该小组推荐PCNL作为治疗绝大多数结石患者的最初选择或联合治疗的最初选择，如鹿角状结石、孤立肾结石或非常大和非常复杂的结石。 随着可曲式肾镜和激光的应用，PCNL的结石清除率得到提高，正如Wong等报道的结石清除率为95﹪。对于1-2cm的结石，PCNL同样优于输尿管镜碎石取石术（URS）。Chung等通过对人群的前瞻性研究而得出：PCNL与URS相比，结石清除率分别为87﹪和67﹪，URS有着极小的失血量和手术中位时间长10分钟。经皮肾取石术组的并发症发生率更高，由于其出现了2例的尿瘘，住院时间延长了48小时。此外，URS几乎需要留置输尿管内支架，并有与留置内支架相关的并发症和需要二次取管。当考虑到这些因素时，可能抵消URS比PCNL作为最微创手术的优势。 结石位置是治疗成功的重要决定因素。当结石位于下盏时，选择治疗方法尤为重要。在回顾性分析中，尽管ESWL创伤极小，但与PCNL85﹪-90﹪的结石清除率相比，其优势降低（ESWL结石清除率：50﹪-56﹪）。Albala等通过随机对照试验得出：ESWL组的结石清除率为37﹪而PCNL组为95﹪，两组之间并发症没有统计学差异。当结石大小＞10mm时，ESWL组的结石清除率下降至仅为21﹪。 另外，Carr等提出ESWL治疗并清除下盏结石的1年后复发率（22﹪）比PCNL（4﹪）组更高；不考虑结石的原发部位，ESWL组的复发主要为下盏和中盏。ESWL治疗2年后，小于4mm的残石症状的发生率和需要临床干预的几率增加一倍。PCNL治疗小于10mm的下盏结石由于其创伤性和更长的住院时间而仍有争议，尽管有报道称其结石清除率为97﹪-100﹪（ESWL为67﹪）。 对于巨大的输尿管上段结石，PCNL可以作为代替输尿管镜取石术或ESWL的选择。一些研究报道PCNL的结石清除率为85﹪-100﹪。Juan等比较PCNL和输尿管镜取石术治疗此类结石，结石清除率分别为95﹪和58﹪。 二、结石成分 结石的化学成分决定了结石的硬度。它对ESWL的粉碎能力有直接影响，甚至一些结石由于其极为坚硬或者柔软而对ESWL有抵抗性。通过临床方法（既往的结石分析、反复的尿路感染、同时存在的疾病或用药史）、尿液分析（PH、结晶）、影像学（可透射线结石、鹿角状结石）等术前确定结石成分是可行的。非强化CT结石HU值也能够作为结石硬度的替代参数并已经被用来预测ESWL后结石清除率。Perks等认为结石HU＜900的ESWL粉碎率为85﹪。很遗憾，由于HU值的广泛重叠和许多结石的混杂使精确分辨结石的成分很困难。 坚硬的结石种类包括胱氨酸、磷酸氢钙和一水含钙结石。 就光谱学的另一极端来说，极软结石给ESWL带来两个问题。第一，它们可能是透射线的，使ESWL的定位变得困难而必须使用静脉造影剂或逆行造影来明确充盈缺损。最好的例子就是尿酸结石。第二，尽管基质结石相对少见，但由于其胶状性质和疏松水晶结构而对ESWL有抵抗性。 鸟粪肾结石与尿路感染有关，与尿路梗阻中微生物的尿素分解有典型的相关性。杀灭细菌、抑制结石生长和控制反复的尿路感染是完全去除结石的唯一的方法。为达此目的，PCNL被认为是治疗鸟粪石最好的方法和首选的方法。 三、解剖学异常 尿路解剖学异常可以伴随尿液排泄系统受阻和结石形成。使用多通道经皮肾取石术处理马蹄肾结石的经验已经由Raj等报导。结石表面积均值448mm2的结石完全清除率结石清除率是87.5﹪，主要并发症的发生率是12.5﹪。由于肾通道长度的增加，硬性肾镜本身很少能够完全清除结石，这就更加强调了可曲式器械的重要性以及使用可曲式碎石器进行体内碎石的有效性，比如激光和液电碎石器。其他研究者报告结石清除率为71﹪-84﹪，这取决于研究单位的不同。而ESWL作为碎石治疗方式时，结石清除率为53﹪-79﹪。 使用标准入路或腹腔镜辅助的经腹穿刺入路行异位肾和融合肾结石的经皮肾取石术已有报导。Matlaga等报导了8例，经过两次（初次和二次）PCNL后结石清除率为100﹪，无并发症发生。Mosavi-Bahar等报导了3例，结石清除率为100﹪；同时他们报导了交叉融合异位肾行ESWL治疗，其结石清除率为25﹪，而非融合的异位肾行ESWL治疗，结石清除率为81.8﹪。但35﹪的患者需行2-6次的ESWL术。 高达50﹪的肾盏憩室患者伴发结石，并且给治疗