[1陈华平肺血栓栓塞症病例讨论病历.docVIP

疑难病例讨论记录 患者姓名：陈华平 性别：男 年龄：59 住院号：79660 入院时间：2010年 05 月 12日 19 时 20 分 入院诊断：肺动脉血栓栓塞症 双下肢静脉曲张 讨论时间：2010 年 05月 14日 14时 00 分 地点：内一科医师办公室 主持人：荣英主任医师 参加人员：王燕、林静军、刘浩主治医师，王秋燕、张丽丽、王莎莎住院医师。 讨论意见： 王秋燕住院医师汇报病历：本病例主要特点：1、患者孙克欣，男，79岁。2、因“头部、后背部及四肢多处外伤后疼痛、皮肤流血1小时”入院。3、有慢性阻塞性肺疾病史数十年，间断口服私人自制药物治疗（含激素），病情较稳定，日常生活完全自理。4、本病人住院时间较长，主要病程：于9月8日以“1.脑震荡，2.头皮裂伤，3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.多处软组织损伤，7.慢性阻塞性肺疾病。”入住脑外科，当天因病情复杂、危重转入重症医学科，骨科当天紧急在全麻下行手外伤清创术，于9月9日开始患者反复诉胸闷憋气，行胸部CT检查发现：双侧多发肋骨骨折并血胸，反复查血气分析示：低氧血症，给予头孢美唑、左氧氟、地塞米松10mgqd、多索茶碱抗感染、解痉平喘治疗，症状可缓解，于9月12日转入骨二科，当天患者呼吸困难较严重，于9月13日以“1.脑震荡，2.头皮裂伤（顶枕部），3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.腰背部、右小腿、肘部及双手多处软组织损伤，7.双侧多发肋骨骨折并双侧血胸，8.创伤性湿肺并重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，9.慢性阻塞性肺疾病。”转入内一科治疗，转入内一科后患者以吸气性呼吸困难为主，痰不易咳出，为黄色粘稠脓痰，血气分析示低氧血症，分别于9月15日、9月20日请文登市胸外科高主任、威海市妇幼保健院长王院长会诊均指示：患者肺部感染严重，促进排痰是关键。经过加强抗感染、促进排痰等治疗，患者症状一度略缓解，氧分压维持在正常范围，呼吸困难症状减轻，体温一直正常，但呼吸困难始终未完全缓解。于9月27日开始患者病情逐渐加重，进食极差，呼吸困难加重，给予加强抗感染、化痰、解痉平喘等治疗，患者病情进行性加重，于9月30日行肺部CT检查示：左侧大量胸腔积液，之后患者突然出现呼吸停止，意识丧失，给予气管插管，简易呼吸器控制呼吸等抢救治疗，患者神志逐渐转清，间断有较浅的自主呼吸，转至重症医学科给予呼吸机辅助呼吸、左侧胸腔穿刺闭式引流，配合抗感染、解痉平喘、营养支持等治疗，患者病情一度好转，于10月5日撤机，撤机后患者呼吸困难无明显加重，痰量较多，呼吸肌力量较弱，于10月6日开始血气分析中PCO2逐渐升高，10月6日及10月7日分别为50、57mmHg，间断予无创呼吸机辅助呼吸，于10月8日15:00患者精神恍惚，呼之可应，不能应答，SpO2迅速降至40~50%，急予无创呼吸机辅助呼吸，SpO2逐渐升至90%以上，急查血气分析：PH7.16，PCO2：109mmHg，PO2：85mmHg，HCO3：37.8mmol/l，NA134mmol/l，K4.4mmol/l，CL101mmol/l，经上述处理后患者神志略清，但PCO2居高不下，于10月9日1:24血压下降，给予多巴胺、多巴酚丁胺泵入维持血压，患者病情仍进行性加重，于10月9日9:45突然出现心率减慢，给予胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸，阿托品、肾上腺素抢救治疗，于10:20宣布临床死亡。 林静军主治医师：本例病人为79岁老年男性，因“1.脑震荡，2.头皮裂伤，3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.多处软组织损伤，7.慢性阻塞性肺疾病。”入院，入院后行肺部CT又发现：双侧多发肋骨骨折并双侧血胸、创伤性湿肺、重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，先后在脑外科、骨科处理后，转入内一科系统处理肺部情况，患者病情一度好转，呼吸衰竭纠正，体温一直正常，能咳出大量脓痰，呼吸困难亦减轻，未完全缓解。住院以来各相关科室均给予积极、正确的治疗。 张海燕主任：本病人2次入住重症医学科，本病人首先应确定是否存在急性肺损伤和ARDS。临床上ALI/ARDS的病因分为两大类：1.直接性肺损伤原因，如肺或胸部挫伤、误吸、淹溺、严重肺部感染、吸入高浓度氧气等；2.间接性肺损伤因素：全身炎症反应综合症、严重胸外创伤、休克、大量输血输（液）等。本病人存在肺及胸部挫伤及严重肺部感染两大诱因，发病初期存在严重的低氧血症，一直存在吸气三凹征，但患者肺部CT检查始终未提示有肺浸润性改变，吸氧及积极排痰等治疗，患者病情一度好转，故发病初期不存在ARDS，病程后期肺部感染持续存在，患者无力排痰等，出现ARDS，虽然给予呼吸机辅助呼