各种传染病个案调查表集2012..docVIP

附表2： 广州市霍乱个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁、月） 口口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口 1.6现住址 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他 口 3. 临床资料 3.1临床症状 3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者 口 3.1.2腹泻 （1）有 （2）无 口 3.1.3每天最多腹泻次数 口口 3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜 口 3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛 口 3.1.6呕吐 （1）有 （2）无 口 3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他 口 3.1.8发热 （1）有 （2）无 最高体温 ℃ 口 3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无 口 3.1.10失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度 口 3.1.11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻 口 3.2诊断依据 3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所 （5）其他（注明） 口 3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学 口 3.2.3采样时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.2.4送检时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.2.5送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室 （5）个体开业 口 3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.2.7检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O139 口 3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口 4. 流行病学调查 4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内） 4.1.1外出史 （1）有 （2）无 口 4.1.1.1去过何地 在该地有无下列活动 4.1.1.2住宿 （1）有 （2）无 口 4.1.1.3用餐 （1）有 （2）无 口 4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称 口 该地有无同样疾病 （1）有 （2）无 口 4.1.2外人来家 （1）有 （2）无 口 4.1.2.1来自何地