(精)2011心力衰竭大课.pptVIP

从预防到治疗的全面概念：根据心衰发生、发展的过程，这一时期的指南将心衰的高发人群直至难治性终末期心衰患者分为A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念。 正常人每增加100 ml/min.kg的耗氧量,心排血量需增加600 ml/min.kg. 运动继续增加,羊耗量不能已不能再增加,表明心排血量已不能增加. 呼气中的CO2增长超过氧耗量的增长,标志着无氧代谢的出现,无氧阈值越低说明心功能愈差. 心力衰竭诊断心功能分级举例 扩张型心肌病 左心室/心房扩大 收缩性心力衰竭 心功能Ⅱ级 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房颤动 右心衰 高血压性心脏病 舒张性心力衰竭 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 急性左心衰 Killip III级 诊断及鉴别诊断 [鉴别诊断] 1、左心衰竭引起的呼吸困难： 支气管哮喘 肺栓塞 2、右心衰竭引起的水肿： 肾性水肿 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化 诊断及鉴别诊断 病例：女性，75岁 因活动后呼吸困难二月入院，既往无高血压、冠心病等心血管疾病史，有吸烟史。 PE: 颈静脉无怒张，双下肺可闻及湿性罗音，心界无扩大，未闻及杂音及附加心音，双下肢不肿。 辅检：UCG示左右心房、心室大小正常， EF值58%，E/A1；X-ray示肺间质病变 心力衰竭：治疗模式的转变 收缩力下降和泵功能障碍 治疗 使用正性肌力药物促进心肌收缩 使用血管扩张药物减轻心脏负荷 常规药物 利尿剂 洋地黄 心肌进行性重构、心功能受损 治疗 使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展 ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂 β受体阻滞剂、ARBs 常规药物 利尿剂 洋地黄 新兴治疗 植入式心脏复律除颤器(ICDs) 心脏再同步化治疗(CRT) 左室辅助装置(LVADs)、各种泵 1950’s -1960’s 1980’s - 血液动力学模式 神经内分泌模式 治疗（1） 去除心力衰竭发生发展的始动机制 原发病的防治 稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿阶段 拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构 缓解心室功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量 治疗原则 冠脉介入治疗 心脏瓣膜置换术 基础心脏病的治疗 治疗（2） 缓解症状 提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率 治疗目的 治疗（3） 一、病因治疗 1、基本病因治疗 高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病 扩张型心肌病 2、消除诱因 呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血 治疗方法 治疗（4） 二、减轻心脏负荷 1、休息 2、控制钠盐摄入 3、利尿剂的应用 4、血管扩张剂的应用 治疗方法 1、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪 作用于远曲小管，抑制钠的再吸收 2、袢利尿剂：速尿 作用于Henle 袢的升支，排钠排钾 3、保钾利尿剂： 安体舒通 (aldactone) 作用于肾远曲小管，干扰醛固酮作用 氨苯喋啶 直接作用于肾远曲小管，排钠保钾 阿米诺利：直接作用于肾远曲小管 利尿剂的应用 1、小静脉扩张剂： 硝酸甘油 0.3-0.6 mg 硝酸异山梨酯 5-10 mg 2、小动脉扩张剂： α受体阻滞剂： 酚妥拉明、乌拉地尔 直接舒张血管平滑剂的制剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管扩张剂的应用 治疗（5） 三、增加心排血量 1、洋地黄类药物 2、非洋地黄类正性肌力药 治疗方法 药理作用 1、正性肌力作用： 抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶 强心甙 Na-Ca交换 钠泵 [Na]i [Ca]i 心肌收缩力 2、电生理作用： 一般治疗剂量可抑制心脏传导系统 大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性 3、迷走神经兴奋作用 洋地黄类药物 洋地黄制剂的选择 1、地高辛（digoxin） 口服0.25mg，2-3小时血浓度高峰，4-8小时获最大效应；85%肾脏排泄，10-15%胆道排泄，半衰期1.6天，7天血浓度达到稳态 地高辛用法 0.125-0.25mg/d 2、毛花甙丙（cedilanid） 静脉注射后10分钟起效，1-2小时达高峰 0.2-0.4mg稀释后静注 3、毒毛花甙K 5分钟起效 洋地黄类药物 洋地黄制剂的选择 1、地高辛（digoxin）