[风心病患者的护理查房.docVIP

内一病区2013年1月护理业务查房记录 查房时间：2013年1月5日 主持人： 主讲人： 参加人员： 查房题目：喘证喘证（水凌心肺）1、急性左心衰； 2、风心病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心功能Ⅳ级 3、心律失常：心房纤颤； 4、高血压病2级 极高危组； 5、2型糖尿病； 6、慢性肾功能不全 氮质血症期； 7、左肾囊肿； 8、肺部感染。因“少尿3天，胸闷、气促1天，加重2小时。”于2012-12-19 18:53平车患者入院前3天无明显诱因出现少尿，未作特殊处理，12-18夜间无明显诱因出现胸闷、呼吸急促，不能平卧，偶有咳嗽，有少量白色痰液，无发热，经外院治疗后症状较前加重，于12-19由120接回我院急诊治疗，症状无明显缓解，遂收入我监护治疗。入院后予吸氧、镇静、利尿、降压、调控血糖血液透析等对症处理患者心衰症状较前明显好转，。转入情况：患者神清半卧位无明显胸闷、气，双下肢中度凹陷性浮肿舌淡 苔白 体温: 37.℃ 心率: 82次/分 呼吸: 次/分 血压: mmHg。既往2次急性心衰，有风心病、心律失常、高血压、2型糖尿病、慢性肾功能不全，规律服用蒙诺控制血压（150/80mmHg上下）；否认肝炎、结核、等病史。预防接种史不详，否认手术及外伤史。 闻：无异味 问：语声低微，语言清晰 切：脉结代 辅助检查：①心脏彩超示：风湿性心脏病病：左房明显增大，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全三尖瓣轻度关闭不全左室后壁稍增厚。双肾、膀胱、输尿管彩超示：慢性双肾弥漫性病变。左肾囊肿。胸片示：肺部感染④心电图：房颤律，⑤血常规示：白细胞总数(WBC)8.43×10^9/L，粒细胞百分数(Neu%)83.0%；电解质正常；INR偏低，NR：1.020—与久病，，肺失宣降水气泛溢，凌心犯肺气凌心，心阳受损，肾阳虚，气化不利糖 尿病饮食、优质蛋白饮食， （3）用药护理：根据医嘱按时服药，中药温热服用，并注意观察药物副作用。留 置至少1-2 条留置静脉通道；遵医嘱予以强心、利尿、扩管、平喘、镇静等处 理。须予以持续心电监护监测血压、心率/心律、呼吸、血氧饱和度；记录24小 时出入量；严格遵照抗生素时间点执行抗生素。 （4）情志护理：保持心情舒畅，避免七情内伤。 （5）专科护理：留置至少1-2条留置静脉通道；遵医嘱予以强心、利尿、扩管、 平喘、镇 静等处理。须予以持续心电监护，监测血压、心率/心律、呼吸、血氧 饱和度；记录24小时出入量；保持呼吸道通畅，予以叩背排痰，指导有效咳嗽， 如腹式呼吸及缩唇呼吸必要时吸痰；心功能改善后，协助床边活动，但必须有陪 护陪伴，防跌倒。 （6）健康教育：避风寒、低盐低脂富含粗纤维饮食、戒烟限酒；循序渐进进行活 动，活动后靶心率不超过102次/分；遵医嘱服药，不可擅自停药或增减；保持大便通畅，避免用力排便；注意防跌倒。 三、讨论： ###护长：今天我们查房的是一位病情比较复杂且危重的患者 。查房的重点是：应用中医辨证施护对该患者实施整体护理。现在已由TT护理组长汇报完病历，大家再谈谈自己的护理见解 TT组长：请同学说说此例患者基础护理方面我们应注意什么？ ￥￥￥（同学）：要加强皮肤的护理，做好留置尿管的护理，每日给予会阴抹洗两次。 XXX（同学）：患者年老体弱，要注意协助日常生活护理，同时做好安全防护措施，防跌倒及坠床。 RR主管护师：心衰诱因有很多，其中感染是一个，还有就是用力排便、情绪改变、活动过度等，还有一个是医源性的，输液过快等。我们护理上要注意预防这些诱因。 UU护师：患者起病急，对疾病认识不足，应给与心理疏导，嘱其放松心情，同时指导患者合理进食，注意食物的色香味，以增进食欲。 II护师：对于要收治喘证双下肢中度凹陷性浮肿风心病服用华法林钠向患者及家属讲解药物的使用方法及注意事项，如察有无黑便、血尿、牙龈出血、鼻衄等。勿进含维生素K多的食物，如香菜等