医院质控工作总结..doc

工作总结格式及要求表 2014 年工作 主要量化指标和重点工作任务完成情况 （一）质量管理工作 1、质控考评工作 ①筛选考评项目，制订考评标准 按照《绩效管理办法》要求，制定了相应的考评办法与实施细则，同时筛选出较为合理的考评项目，经过充分讨论、调研制订了切合实际合理的考评标准（尤其是医技科室，根据本科室工作特点，分别制订考评标准），再通过反复审核最终确定考评项目与标准。 ②考评办法 对全院所有科室划分为临床、医技、行政后勤三大系统，分别进行质量考评，每月将考评结果统一汇总、评分，并将科室的考评结果提交经管科、个人考评结果提交提交财务科给予奖惩兑现。 4、质量督查工作 2014年4月3日-4日，质量管理科邀请了主管领导张玉碧院长助理和郝东宁院长助理，各科质控员参加，对全院的临床医技科室的质量管理工作进行了较为细致的检查，并将结果反馈全院。通过此次的质控工作督查，使部分质控员真正懂得了质控工作的内涵，从而对自己今后的科室质控工作有了进一步的认识和提高。 （二）医疗安全（不良）事件报告工作 1、概况 截止2014年12月20日，绥德院区质量管理科共收到职能部门上报不良事件163例，其中Ⅱ级2例，Ⅲ级63例，Ⅳ98级例，奖励共计58400元，与2013年相比，报告例数下降了90例，下降率为35.6%。圆满完成了任务书下达的115例指标。 2、不良事件讨论及督查 ①每月不定期下科室就本月上报不良事件进行后期追踪督查，确保不良事件上报后科室能够积极进行原因分析与积极整改，以降低同类事件的再次发生率。 ②每季度组织一次不良事件联席会议（本年度均在职能部门联席会上完成），针对本季度不良事件报告情况（争议）进行了讨论。为了防止不良事件的瞒报、漏报，要求各部门加强督查工作。 3、不良事件信息反馈 质量管理科每月将全院上报的不良事件进行统计、汇总与分析，于科主任例会进行通报后，择期于0A系统以简讯形式发布，反馈全院。 （三）临床路径管理 1、截止12月23日，新修订的临床路径文本在相关临床科室的配合下，信息科已完成了系统录入工作。至此，绥德院区有14个科室、45个病种开始运行。 2、质量管理科每月将本月全院开展的临床路径例数进行统计、汇总，并将变异原因、退出原因、存在问题、改进建议以及奖罚情况，在科主任例会进行统一反馈。 3、全年临床路径执行情况：2014年1-12月份，临床路径共计10个科室执行临床路径16个病种，其中诊断532例，入组476例、入组率91.22%，正常完成372例、完成率74.01%，变异退出35例、变异退出率7.86%，共计奖励金额49800元。2013年全年入组例数为74例，完成例数为69例，奖励金额7150元。 （四）十项直报工作 1、概述 根据医院医疗质量与安全管理十项直报指标的相关规定，质量管理科每月将十项直报指标（病历质量、医疗纠纷、处方点评、不良事件报告、临床路径、满意度调查、医院投诉、门诊病历质量、人均住院费用、卫材占比）考核结果收集、整理、汇总，并提交经管科与财务科兑现奖惩。 2、全年奖罚情况 绥德院区1-12月份科室奖罚共计176项次，其中奖励104项次、奖励金额54796元，处罚72项次、处罚金额100882元；个人奖罚共计219人次，其中奖励68人次、奖励金额11100元，处罚151人次、处罚金额23450元。 与前两年对比 本年度 年度 年度 业务收入 万元 万元 万元 工作量 门诊 手术 住院 其他 住院药占比 医保 合疗 卫材占比 抗生素 使用比例 住院 门诊 抗生素使用强度 住院人均费用 门诊人均费用 一类切口手术 抗生素使用率 按照年初签订《任务书》 内容形成简要总结材料 一、主要工作完成情况 （一）质量管理工作 （二）医疗安全（不良）事件报告工作 （三）临床路径管理 （四）十项直报工作 等级医院评审评价工作 1、制定计划 年初制订了《榆林市第一医院关于印发全面推进等级医院评审评价工作计划》，明确了2014年等级医院评审评价工作要点。 2、组织培训 拓展知识 1月14日至18日组织院内评审员（内审员）培训学习，历时5天。主要内容是追踪方法学和PDCA循环理论等质量管理工具的应用。 3、6月份12日，参加了医院组织的全院职工对品管圈和PDCA的学习培训。 4、内审组培训，启动自评工作 为了迎接新一轮的医院评审工作，根据医