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青岛市诚信企业申报表 （二O一 年度） 申报单位 （盖章） 法人代表（签字） 联系电话 申报日期 年 月 日 企业类型 零售商 □ 服务商 □ 供货商 □ 青岛市商业联合会 青岛市诚信企业评委会  承 诺 书 为加强企业信用管理制度建设，我单位同意按照青岛市商业联合会制订的《青岛市诚信企业评定工作管理办法（修订）》和《青岛市企业诚信自律标准（修订）》的要求，自愿参加青岛市诚信企业的争创和评定工作，对所报情况和资料承诺如下： 一、情况和资料来源合法； 二、情况、资料、数字准确、真实； 三、情况、资料、数字如有虚假、不实、隐瞒，企业承担所有工作和法律责任； 四、如出现上述第三条规定的情况，企业愿意按照管理办法接受处罚； 五、保证按要求及时提供相关文件和资料。 法人代表（签字） 201 年 月 日 申报“青岛市诚信企业” 需提交的相关文件、资料目录 一、《青岛市诚信企业申报表》； 二、企业法人营业执照复印件； 三、税务登记证、卫生许可证、经营（生产）许可证及上述 各项检查记录复印件； 符合法律规定的经营（生产）场所产权证明或租用证明 复印件； 五、企业诚信自律标准自查情况。 注：1、凡复印件要加盖单位公章； 2、《说明书》等文字材料一律用A4纸； 3、所有材料依以上顺序装订成册。 青岛市诚信企业综合评价表 申报单位： 申报企业有无信 用 失 缺 问题 公章 负责人 年 月 日 区 、 市主管部门 、 协会 意见 公章 负责人 年 月 日 市诚信企业评委会意见 公章 负责人 年 月 日 青岛市诚信企业综合情况表 申报单位：（公章） 201 年 月 日 企业名称 注册号码 通讯地址 邮政编码 注册地址 企业性质（按工商登记口径） 注册时间 年 月 日 开业时间 年 月 日 行业类别 零售商□ 服务商□ 供货商□ 法人代表 总经理、手机 联系人及手机 邮箱及传真电话 企业内部诚信管理部门及电话 部门负责人 及手机 企业占地面积（自有 租赁） 平方米 企业营业面积（自有 租赁） 平方米 企业上年度经济指标完成情况（金额单位： 万元） 项 目 实 际 完 成 同比 ± % 营业（销售）总额 利润总额 缴纳税费总额 资产负债（%） 固定资产总额 流动资产总额 信 用 信 息 是 否 工商记录 “重合同守信用”企业 □ □ 受过工商处罚 □ □ 被列入“黑名单” □ □ 税务记录 国税A级纳税人 □ □ 国税有查补税款 □ □ 国税有行政处罚 □ □ 地税A级纳税人 □ □ 地税有查补税款 □ □ 地税有行政处罚 □ □ 公共记录 海关不良记录 □ □ 环保不良记录 □ □ 食品卫生不良记录 □ □ 企业公共事业欠费记录 □ □ 劳动用工记录 上年度劳动保障年检 □ □ 未签用工合同记录 □ □ 社保欠费记录 □ □ 其他记录 投诉记录 □ □ □ □ 企业经营合同签订和履行情况 项目 上年结转 本年签订 本年履行 结转下年 变更或解除 履约率% 份数 金额（万元） 本年度发生合同纠纷 起，已解决 起。 上年度依法缴纳各项税款情况统计表 （ ）年度 单位：（元） 税费种类 应缴数额 已缴数额 欠缴数额 欠缴日期 同比±