机械通气与脱机指南-1.ppt

机械通气与脱机 当前国内外应用机械通气总的趋势 应用范围更加广泛：从急救、麻醉过渡到成为一种治疗手段。 上机干预时间越来越早。 机械通气过程从无创-有创或有创-无创。 压力控制模式比容量控制可能更好。 自主通气模式，闭环通气模式越来越为临床应用所认可。 带机时间越来越短。 撤机成功率明显提高。 机械通气建立人工气道的方法 采用经鼻，经口，气管切开三种方法 用纤维气管镜或喉镜两种方法 气管切开可用传统或简易方法 机械通气时气管插管的指征 心肺复苏、呼吸衰竭 预防和治疗上呼吸道梗阻 防止胃内容物的误吸 便于支气管冲洗 采用低压套囊或高顺应性套囊以减轻对气管壁的损伤，使经鼻或经口插管可持续较长时间甚至数周 经鼻插管 优点：能对气管内插管提供较好支持，病人有较好依从性（恶心，吐管，咬管，反应相对较小），允许病人吞咽分泌物，口腔护理比较方便。经鼻建立人工气道对口腔、颈部不容易造成继发损伤 缺点：不能解决气道微吸入，容易发生副鼻窦炎，气管导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插管可采用盲插；也可应用气管镜导入方法置入气管导管 经口插管 优点：允许使用大口径（≥8mm）插管。便于紧急状况下应用，可用直接喉镜或气管镜导入，放置安全容易 缺点：患者不耐受,易恶心、吐管、咬管、牙齿脱落，不容易口腔护理，不能解决微吸入问题，管径粗，长时间声带压迫麻痹，插管粗暴易导致环状软骨半脱位 气管切开 优点：病人更舒适，依从性好，呼吸道管理容易，气切可采用传统和简易方法（经皮扩张气管切开术PDT） 缺点：切开处出血，易发生气管狭窄。国内有人认为PDT前应熟练掌握开放性气管切开术（OT）或纤支镜应用技术。PDT也容易出现气道狭窄与OT无显著差异。PDT可在极短时间内开放气道挽救生命，比OT有优越性，但在某些情况下PDT是不能代替OT的，因此对PDT应正确评价，严格掌握，适应症，禁忌症。 人工气道建立的操作 机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静和麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持 诱导建立人工气道：一般采用异丙酚、咪唑安定、吗啡，必要时应用肌松剂。 开始机械通气支持时应先获得患者的肺机械参数（R、C、autoPEEP），并确定通气模式及参数设定 。 视患者病情，获取肺病理生理参数、血流动力学参数，采用合适的通气模式，并制定很好的脱机计划。 机械通气的湿化 机械通气湿化： 湿化温度: 34-37℃，湿化罐更换：4-5天。 正常人：在吸入空气温度22℃ ，相对湿度50%（10mg/L）时，其鼻咽及口腔温度32℃，相对湿度90%（31mg/L），气管温度36℃，相对湿度100%（42mg/L）。等温饱和界面37℃，相对湿度100%（含水量44mg/L）。 有创通气：绕过了上气道和肺的保护功能，输送干冷的医用气体，在吸气阶段使分泌物干燥，减慢粘液纤毛清理，呼气阶段减少粘膜水分回收，等温饱和界面下移。 缺乏湿度：导致热量和水分丧失，粘液变厚、变稠，延缓纤毛清理功能，小气道闭合，导致细胞损伤，肺顺应性和FRC降低，肺萎陷。增加感染危险，加重呼吸负荷。 因此在机械通气插管患者最适宜温度是37℃，气道含水量44mg/L。可保持气道分泌物的清除，减低感染发生，维持最佳气体交换。面罩及无创模式：34℃（含水量32mg/L），此时患者舒适，易于耐受，减少水分丢失，维持分泌的质量。 机械通气管路更换 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。 临床医护在治疗MV患者应警惕VAP危险因素。 机械通气参数的调整 首先应确定使用通气模式：应根据病情轻重，肺通气换气功能、肺机械参数变化及血流动力学状态决定是压力控制还是容量控制，还是辅助自主模式。 依据MV指征是1型或2型呼衰，1型呼衰是ARDS还是ACPE，Ⅱ型呼衰是COPD还是限制性通气障碍或中枢驱动力减低，决定通气策略及参数调整。 当FiO2降至0.4时说明该患者氧合问题基本解决，在PEEP降至5-7cmH2O后能维持SpO290%时可以重点调整通气参数，下调通气支持，根据病情逐渐过渡至低辅助通气。 控制通气时参数的调整 潮气量的设定：国内外对VT的设定 依据体重计算，按每公斤体重5-10ml。 依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于Pplat，VT所导致安全的压力应维持气道压20cmH2O。 最终应以PH、血浆PaCO2为调整目标 RR的设定 应根据肺机械参数、曲线与环的变化，原则上： 弃去大VT,小f策略 当肺R、C较差时，其VT设定应较