大同县人民医病历质量.docVIP

大同县人民医院 病历规范书写与质量控制 一、病历书写的基本要求： 1、病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 2、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整。 3、书写病历需使用蓝黑墨水、碳素墨水；门诊病历和需复写的资料可使用蓝或黑色的圆珠笔。 4、病历书写需使用中文和医学术语。要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写出现错字要用红墨水笔双线横划在错字上，超过三处应予誊写。不得采用刮、沾、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、每张病历用纸均需填写科别，姓名，性别，年龄，病室，床号，住院号、用纸次序页数； 6、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任，修改时用红水笔，并注名修改日期，签名用蓝水笔，超过5处应予誊写； 7、任何记录均应注名年、月、日，必要时记明时及分，如2004年2月11日下午2时，可写成2004-2-11-2p.m.。医师书写各项病历记录告一段落时，要签署本人姓名； 8、病历书写的格式和内容严格按照山西省卫生厅2003年编辑出版的《病历书写规范》要求书写。 二、住院病历的内容和格式方面的新要求： 1、于“住院病历”字样前加科别，如：“内科住院病历”，“内科入院记录”； 2、患者的基本情况由过去的12项减去了单位、住址、可靠程度。现共10项：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、陈述者； 3、主诉不超过20字； 4、现病史中增加了输血史； 5、辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应写明检查日期；如系其它医院所做的检查，应写明该医院的名称； 6、初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应主次分明，把本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病作为主要诊断，放在首位；要求3日内确诊，手术病例以手术日为确诊日； 7、同一疾病再次或多次住院时，应书写再次或多次入院记录； 三、病历书写人员、权限及完成时限： 1、入院记录由经治医师书写，病人入院后24小时内完成； 2、首次病程记录由经治医师或值班医师书写，病人入院后8小时内完成；格式：空二格书写年、月、日、时间，转行空二格；内容：病例特点，诊断，鉴别诊断，诊疗计划； 3、住院病历由实习医师或试用期医师书写，合法执业医师审阅、修改并签字，病人入院后48小时内完成； 4、日常病程记录由经治医师书写，实习医师、试用期医师书写时须由经治医师审阅、修改并签名；新入院病人前三天每天记录一次；病情危重者随时记录，每天至少记录一次，记录时间应具体到分；病重患者至少两天记录一次；病情稳定的患者至少三天记录一次；病情稳定的慢性患者至少五天记录一次；术后患者前三天每天至少记录一次。 5、主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成； 6、择期手术术前须完成术前小结； 7、中等以上手术须有术讨论； 6、手术记录由术者术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但要有术者签名； 7、术后首次病程记录由参加手术医师于术后及时完成； 8、术后三天内须有上级医师查房记录； 9、抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。抢救过程中下达的口头医嘱，护士应当复诵一遍。抢救结束后医师要据实补记医嘱； 10、病情稳定的慢性病患者每月须由经治医师写一阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结； 11、交班记录须在交班前由交班医师完成，接班记录须由接班医师于接班后24小时内完成； 12、转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； 13、出院记录由经治医师于患者出院后24小时内完成； 14、死亡记录由经治医师于患者死亡后24小时内完成； 15、入院不足24小时出院，经治医师书写入出院记录；入院不足24小时死亡，经治医师书写入院死亡记录； 16 死亡讨论记录于患者死亡一周内完成; 四、上级医师查房间隔时间： 1、科主任或副主任医师职称以上医师查房每周1-2次。 2、主治医师查房每天一次。 3、经治医师对所管病人每天至少查房2次。 4、术后麻醉师应访视患者，并作好记录； 五、患者拥有知情权，医师应履行告知义务： 1、患者住院后依据其行为能力，经治医师应告知患者或其近亲属病情，让其明白检查项目、治疗方法及可能出现的医疗风险和注意事项；同时也应让患者及其近亲属知道要遵守医院的规章制度，尊重医护人员的治疗权，履行《医疗措施、病情知情签字委托书》和《医患谈话记录》签字手续； 2、有创性或风险较大的特殊检查，经治医师应告知患者或其近亲属：特殊检查项目名称、目得、可能出现的并发症及风险，履行签署同意书手续； 3、侵入性检