何文华外科首次病程+病记模板改..docVIP

首 次 病 程 记 录 2016-07-02 18：30 患者罗明忠，男，40岁，因“右小腿外伤后肿痛伴活动受限2天”于2016年07月02日16时整收入本区。 一、病例特点： 1、患者中年男性，急性病程，有明确玻璃切割病史。 2、患者于昨日不慎从约2米高的树上滑下，脚掌先着地，伤及右小腿，伤后当即感右小腿疼痛，明显肿胀，右下肢活动稍受限，活动后疼痛明显加重，伤后患者无原发昏迷，无恶心呕吐，无胸腹疼痛，无双下肢麻木、乏力。伤后患者自行来我院就诊，建议其怕片检查，患者拒绝，门诊遂拟“右下肢软组织挫伤，骨折待排”予以“淤血痹口服，活血止痛膏外贴”处理，今患者乃觉有明显疼痛感遂再次来诊，门诊医师行DR检查后诊断“右腓骨下段骨折”，建议患者行右下肢石膏托固定并住院进一步治疗。患者同意，现门诊医师拟“右下腓骨下段骨折”收住院。入院时患者情绪消沉，神情淡漠，无畏寒、发热，大小便正常。 3、既往体健，有“青霉素”过敏史；否认食物过敏史。 4、查体：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压124/74mmHg。神志清楚，痛苦面容，精神疲倦，自动体位，查体合作。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约5次/分。 5.专科检查：右小腿外观无畸形，右小腿、踝部稍肿胀，右小腿无骨摩擦感，右小腿下端1/3处压痛（+），轴向叩击痛（+），右膝关节活动正常，右踝关节活动稍受限，右足背动脉搏动良好，痛温触觉正常。余四肢关节活动自如，无肿胀。 6、实验室检查：右小腿正侧位片：右腓骨下段骨折；右踝关节正侧位片：右踝关节骨质正常。 二、拟诊讨论： 1、初步诊断：1、右腓骨下段骨折2.抑郁症 2、诊断依据：1）右小腿外伤后肿痛伴活动受限2天；查体：右小腿外观无畸形，右小腿、踝部稍肿胀，右小腿无骨摩擦感，右小腿下端1/3处压痛（+），轴向叩击痛（+），右小腿正侧位片：右腓骨下段骨折；综合患者病史、查体及X片检查现“右腓骨下段骨折”诊断成立2）患者有抑郁症病史10年，现一直口服“利培酮片”。 3、鉴别诊断：局部骨感染：局部骨感染以骨膜反应骨皮质增厚为主，无骨小梁断裂及骨皮质切迹征，而临床上皮温较高。 三、诊疗计划： 1、完善入院相关检查：三大常规、ABO血型、肝肾功能、血脂四项、凝血四项等； 3、卧床休息，右小腿石膏固定制动，留陪人； 4、消炎、活血消肿、止痛及对症处理；“利培酮”片自备； 5、请上级医师查房指导治疗。 上级医师签名 ： 住院医生签名 ： （以下空白） 2016-07-03 10：30 刘文富主任医师查房记录 现患者一般情况可，夜间睡眠一般，诉右下肢疼痛感较昨日减轻，二便正常，生命体征平稳。查体：意识清晰，衣着整洁，能动性差，孤僻，定向力完整，接触被动，多问少答，切题，情感淡漠。心肺腹（-），右下肢石膏固定良好，松紧度适中，无移位，石膏下皮肤无红疹，右足背动脉搏动良好，皮色正常，痛温觉正常。今日刘文富主任医师查房，了解病史及体格检查后分析：1.患者右小腿外伤后肿痛伴活动受限2天；查体可见右小腿、踝部稍肿胀，右小腿无骨摩擦感，右小腿下端1/3处压痛（+），轴向叩击痛（+），右小腿正侧位片：右腓骨下段骨折；现“右腓骨下段骨折”诊断成立。2.治疗上继续予以抗炎、活血消肿、止痛及对症处理，嘱卧床休息，抬高患肢（高于心脏水平），有助于血液循环，减少肿胀及疼痛；右脚趾应适当活动，以帮助血液循环减少肿胀，并可减少关节强直及肌肉萎缩。3.患者有抑郁症病史10年，现一直口服“利培酮片”，现查体可见其孤僻，接触被动，多问少答，情感淡漠，应做好风险评估，加强心理护理，给予心理支持，多巡视患者，加强病房安全检查；反复向患者家属交待病情，并留陪人，取得患者家属的理解与支持。遵嘱执行。 上级医师签名 ： 住院医生签名 ： 2016-07-04 10：00 敖山水主治医师查房记录 患者夜间睡眠可，诉右下肢疼痛减轻，晨起精神尚可，二便正常，查体：生命体征平稳。神清，接触被动，情感淡漠。心肺腹（-），右下肢石膏固定良好，松紧度适中，无移位，石膏下皮肤无红疹，右下肢无缩短及骨折成角，无明显肿胀，无下肢麻木，右足背动脉搏动及足趾感觉均正常。敖山水主治医师查看病人后指出：1.患者现“右腓骨下段骨折”诊断成立，右下肢DR显示右腓骨下段骨折，已予以石膏固定制动，患者骨折部位为腓骨下段约1/3处，此处血运循环较少，骨折较难