33-老年病人的营养支持.docVIP

老年病人的循证营养支持 韦军民 唐大年 朱明炜 李冬晶 学习目标： 学习要点： 按照WHO的标准，65岁以上为老年人。我国于2001年已进入老龄化社会，老年住院病人逐渐增多。 老年病人术后并发症的发生率和围手术期死亡率明显高于年轻人，尤其是老年急诊手术病人。其原因主要是老年人生理储备功能不足和应激能力下降，以及伴有的各种急、慢性疾病。而与之关系最为密切的是老年人营养不良所致的贫血、免疫功能降低, 使手术、创伤或感染后引起多器官功能障碍综合症的危险因素增加。 老年人营养不良的类型可分为：（1）消瘦型：以能量不足为主；（2）水肿型：以蛋白质缺乏为主；（3）混合型：既缺乏能量又缺乏蛋白质。病因上可分为：原发性营养不良和继发性营养不良。原发性营养不良多为进食不足所致， 继发性营养不良多为器质性疾病导致能量和蛋白质摄入不足所致。即使在发达国家，老年人的营养不良也很常见。国外资料显示：老年人营养不良的发生率为15 %, 老年病人的发生率为62%, 需要护理的老年住院病人的发生率为85%。 营养不良不仅是蛋白质—热量不足，也包括微量元素、维生素和矿物质的不足。正常老年人中，维生素C营养不良的发生率为20 %，维生素A营养不良的发生率为10 %，叶酸和铁离子营养不良的发生率为60 %, 锌离子营养不良的发生率为16.8 %，钙离子营养不良的发生率为18 %。 导致老年人营养不良的原因：老年人胃肠功能及认知功能的减退，伴随的慢性疾病、孤独、食欲降低、牙齿功能减退、药物性因素（药物对营养吸收和利用的影响）以及医源性原因等。 医源性营养不良的原因是指在住院期间，由于疾病或创伤（手术）等原因的限制，老年人营养的摄入量低于需要量，发生率为42%～56%。 一 老年人营养代谢特点 基础代谢：机体组成的变化影响了营养代谢。老年人肌肉组织和机体细胞总数量的减少，Na+-K+-ATP酶活性的下降，线粒体膜通透性的降低，导致基础代谢下降。低代谢率可起延缓衰老的作用。文献报道：46岁以后，每十年，每公斤理想体重所需的能量下降3 %～5 %。 Batimore等研究显示：20～30岁平均基础热量为2700 kcal/d，75～79岁平均基础热量为2100 kcal/d，基础代谢率下降三分之一。 但老年人由于葡萄糖代谢和脂肪代谢能力的降低，导致维持其体细胞群所需的能量增加。年轻女性每增加1kg体重需要7500卡， 而营养不良的老年人则需要8856卡～22626卡。 2 碳水化合物的代谢：老年人葡萄糖的代谢率和耐受性随着年龄的增长而下降。 原因：（1） 胰岛素释放减少和释放高峰后移，胰岛素受体数目和活性降低。这与胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平的降低有关。（2）肝糖原分解增强，外周组织对胰岛素的敏感性降低。（3）机体细胞总量减少，葡萄糖的氧化能力下降。表现为空腹血糖在正常范围，但餐后血糖明显增高。 3 蛋白质代谢：老年人蛋白质分解代谢增强，而合成代谢减弱，易发生负氮平衡。血中氨基酸的模式发生变化，必需氨基酸的含量下降，聚合胶原上升。研究显示： 足以使年轻人维持正氮平衡的蛋白质的供给量却导致老年人的负氮平衡。 4 脂肪代谢：老年人体内脂肪代谢酶的水平及活性下降，使脂肪分解代谢和脂肪廓清能力降低。低密度脂蛋白及胆固醇水平升高，多余的脂肪在组织及血管中沉积，导致高脂血症和血管粥样硬化。 5 维生素、矿物质和微量元素的代谢： 老年人维生素、矿物质和微量元素的代谢水平随着年龄而改变。见表1。老年人血中维生素水平的正常参考值，见表2。 表1 老年人维生素、矿物质和微量元素水平的变化 水平升高 水平正常 水平降低 铜离子（血清） 铁离子（肝脏，男性） 锌离子（血清，毛发） 铁离子（肝脏，女性） 叶酸盐（肝脏） 钙离子（血清） 铁蛋白（血清） 维生素A （血清） 硅（皮肤，主动脉） 胡萝卜素（血清） 维生素E（血小板） 核黄素（血清） 1，25脱羟基维生素D（血清） 生物素（血清） 铁离子（血清） 泛酸盐（血清） 硫胺（血清） 锌离子（白细胞） 硌（组织） 铜离子（血管）