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非计划再手术 质控员工作记录本 科室 年度 2016 一、定义 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术 要求 1、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 2、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。 3、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 4、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 5、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 6、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。 7、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。 8、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。 三、非计划再手术检测流程 1、患者同一次住院再次手术，主管医师需在再次手术 12 小时内上报。 2、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。 3、由医务科填写《非计划再次手术登记表》。 4、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。 5、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。 6、医务科保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。 1月非计划再手术管理分析 非计划再手术例数 主要讨论内容 非计划再手术原因及分析 非计划再手术原因分析 改进措施 改进措施效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 2月非计划再手术管理分析 非计划再手术例数 主要讨论内容 非计划再手术原因及分析 非计划再手术原因分析 改进措施 改进措施效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 3月非计划再手术管理分析 非计划再手术例数 主要讨论内容 非计划再手术原因及分析 非计划再手术原因分析 改进措施 改进措施效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 4月非计划再手术管理分析 非计划再手术例数 主要讨论内容 非计划再手术原因及分析 非计划再手术原因分析 改进措施 改进措施效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 5月非计划再手术管理分析 非计划再手术例数 主要讨论内容 非计划再手术原因及分析 非计划再手术原因分析 改进措施 改进措施效果评价 质控员签字