28章-抗心绞痛药(7版)解析.ppt

目的要求： 掌握：硝酸甘油抗心绞痛作用机制、临床应用、不良反应及耐受性；β受体阻断药抗心绞痛的机制及应用，普萘洛尔与硝酸甘油合用的优点、依据及注意事项；钙拮抗药抗心绞痛的机制及硝苯地平，维拉帕米及地尔硫卓抗心绞痛的选用及能否与β受体阻断剂合用。 熟悉：硝酸甘油的扩血管机制； 了解：其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。 心绞痛分类根据WHO“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类型： ①劳累性心绞痛 稳定型心绞痛（多在体力活动时发病） 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 ②自发性心绞痛 多发生于安静状态： 卧位型（休息或熟睡时发生） 变异型（为冠脉痉挛所诱发） 中间综合征和梗死后心绞痛 ③混合性心绞痛 临床常将初发型、恶化型及自发性心绞痛 称为不稳定型心绞痛 心肌的病理生理基础 心肌的氧供： 取决于动、静脉的氧分压差及冠脉流量 正常心肌细胞摄取血液氧含量的65％～75％，已接近于极限，故增加氧供主要依靠增加冠脉流量 冠脉循环有很大的储备能力，AS时冠脉循环的储备能力下降，治疗心绞痛的另一主要措施是降低心肌对氧的需求量 缓解心绞痛的主要治疗对策： 降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉 改善冠脉供血 用抗血小板药、抗血栓药 抗心绞痛药分类 一、硝酸酯类:硝酸甘油 二、?受体阻断药:普萘洛尔 三、钙拮抗药:硝苯地平 一、硝酸酯类 硝酸甘油 （硝化甘油,三硝酸甘油酯, Nitroglycerine) 硝酸异山梨酯(Isosorbide Dinitrate) 戊四硝酯(Pentaerithrityl Tetranitrate) 单硝酸异山酯(sorbide nitrate) 均为高脂溶性硝酸多元酯 -O-NO2?发挥疗效的关键部分 硝 酸 甘 油 （ nitroglycerin） 是硝酸酯类的代表药，用于治疗 心绞痛已有100多年的历史 优点： 起效快、疗效肯定 使用方便、经济等 体内过程： 口服首关消除率高，F.仅8％； 舌下含化易经口腔粘膜吸收，F.80％； 含服后1～2min起效， t1/2为2～4min，持续20～30min ； 其可经皮肤吸收，可用2%软膏或贴膜剂； 肝代谢，肾排泄。 3、降低左室充盈压，增加心内膜供血， 改善左室顺应性 扩张静脉→回心血量↓ →心室内压↓； 扩张动脉→心室壁张力↓ →心外膜向心内膜的有效灌注压↑ →有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。 4、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤（图） 释放NO 促PGI2、降钙素基因相关肽 （ CGRP）等生成与释放 这些物质对心肌细胞均有直接保护作用： ①减轻缺血损伤，缩小心梗范围，改善左室重构 ②增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导 作用机制： 其为NO供体 (Nitric Oxide Donors ) NO与Fe2+结合→激活GC → 细胞内cGMP↑→ 激活cGMP依赖性蛋白激酶→减少细胞内Ca释放和细胞外Ca2+内流→胞浆中Ca2+浓度↓ → 促使肌球蛋白轻链去磷酸化→ 扩血管平滑肌（图） NO还抑制BPC聚集和粘附，有利于急性心梗治疗 大剂量： 直立性低血压及晕厥 BP过度↓→冠脉灌注压↓→反射性心率↑、心缩力↑ →耗氧量↑ 高铁血红蛋白血症：小剂量亚甲蓝 连续应用2W.左右可致耐受性： 剂量大或反复应用易产生 硝酸酯类之间存在交叉耐受性 停药1～2W.后可消失 产生耐受性的机制： 1. “血管耐受”：是血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍 2. “伪耐受”：为非血管机制，BP下降引起代偿→交感神经活性↑→NA释放↑ ，激活RAAS等 预防：避免大剂量给药和无间歇给药 可通过补充-SH供体 合理调配膳食 含服硝酸甘油无效？（人民网、文化周刊 2006-04--02 汪敏） 长期来，国内外医学界一直认为，硝酸甘油对部分病人疗效不佳，是因其个体“耐药性”所致。上海专家经过近5年的研究，证实并非如此。 由上海交大医学院附属瑞金医院心脏内科副主任医师金玮博士和复旦大学李一峰博士等研究发现： 部分中国人服用硝酸甘油无效的原因为基因突变，我国有超过25％的人含服硝酸甘油无效。 ?研究发现，人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，如果病人“线粒体乙醛脱氢酶２”基因中携带有“Lys-504”的基因突变，就无法代谢硝酸甘油，从而无法产生一氧化氮，药物也就不能发挥作用。? 二、?受体阻断药 普萘洛尔（Propranolol)等 [抗心绞痛机理]1、降低心肌耗氧量：阻断心肌 ?1-R 2、改善心肌缺血区供血3、促进氧合血红蛋白的