[省级有关部门颁发的特种作业证书换证申请表.docVIP

附件1： 省级有关部门颁发的特种作业证书换证申请表 姓名 性别 文化程度 贴 照 片 处 联系电话 专业工龄 身体状况 身份证号 工作单位 邮编 申报特种作业工种 原发证日期 原操作证号 原发证单位 工 作 经 历 审 核 意 见 所在单位意见 （盖章） 考核基地意见 （盖章） 注：此表仅限已取得省级有关部门颁发的特种作业证书的人员，换证使用。 附件3： 宜兴市建筑施工特种作业人员体检表 姓名 性别 年龄 照 片 申报 工种 本工种 工龄 身份 证号 工作 单位 联系 电话 眼科 病史 医师意见： 签字： 视力 左 矫正视力 左 有无 色盲 右 右 耳科 病史 医师意见： 签字： 左 右 内科 病史 医师意见： 签字： 血压 心 脏 神经 精神 科 病史 医师意见： 签字： 检查 外科 病史 医师意见： 签字： 身高 厘米 四肢 运动功能 双手 左： 躯干 及颈部 右： 诊断结论： 体检医生（名章） 二级乙等以上体检医院（盖章） 申请体检人签名 年 月 日 从事建筑施工特种作业人员体检 证明材料应具备内容 一、体检医院 体检医院必须是二级乙等以上医院 二、体检内容及合格标准 （一）外科: 1、身高: 150厘米以上； 2、上肢: 双手拇指健全,每只手其他指必须有三指健全,肢体和手指运动功能正常； 3、下肢: 运动功能正常； 4、躯干、颈部: 无运动功能障碍。 (二) 眼科(视力): 无色盲，两眼裸视力或矫正视力应当达到对数视力表4.9以上； (三) 耳科（听力）：无听觉障碍，两耳能分别辨别声音方向。 （四）内科： 1、心脏：无心脏病； 2、血压：不得患有高血压。 （五）神经精神科：无精神病、癫痫病、震颤麻痹、癔病、突发性昏厥症和眩晕症等影响肢体活动的神经系统疾病。 三、二级乙等以上体检医院公章和体检医生名章 四、申请体检人签字 附件2： 省级有关部门颁发的特种作业证书换证申请汇总表 申请单位（章）： 申请时间： 年 月 日 序号 申请 工种 申请人 姓 名 性别 身份证号码 学历 原发证 部 门 原证书号码 原发证日期 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：请各单位在报名时递交此汇总表及电子文档。 - 3 - - 4 -