早期胃癌的内镜治疗展早期胃癌的内镜治疗进展.docVIP

早期胃癌的内镜治疗进展 宋新明 李明哲 中山大学附属第一医院 胃癌是我国高发恶性肿瘤之一，也是世界范围内第二位癌症死亡原因[1]，多数患者确诊时已为胃癌晚期。近年来，随着消化内镜诊治技术不断发展，早期胃癌的发现和诊断水平有了显著提高，并出现了内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal resection，EMR) 和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 等一系列安全有效的微创治疗早期胃癌的方法。内镜下切除早期胃癌可极大地提高胃癌患者生活质量且预后良好，已成为早期胃癌新的治疗方向。本文就早期胃癌的内镜下治疗进展作一介绍。 一、诊断和术前分期 早期诊断是决定胃癌预后的关键。早期胃癌 (early gastric cancer，EGC)指局限于黏膜或黏膜下的胃癌, 无论局部淋巴结有无转移[2]。根据日本国家癌症中心的报告，局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌5年生存率高达99%和96%。随着消化内镜诊断技术的广泛开展以及临床医生对恶性肿瘤防范意识的提高，早期胃癌的检出率逐年升高, 约占我国胃癌病例的10%左右[3]，但与日本相比仍有不小差距，日本自开展国家胃癌筛查项目以来，早期胃癌已占胃癌病例的40%以上。 无淋巴结转移是决定ECG内镜下手术的先决条件。研究表明，当肿瘤位于黏膜层时其淋巴结阳性率约2%～3%，而黏膜下肿瘤淋巴结阳性率约10%左右[4]。因此，准确判断肿瘤浸润深度是决定ECG内镜手术的关键。超声内镜(Endoscopic ultrasonography，EUS) 是目前判断肿瘤浸润深度的可靠方法，Okada最近研究表明，直径小于30mm的分化型胃癌，EUS诊断准确率高达87.8% (259/295)，肿瘤较大 (直径大于30mm) 或未分化胃癌，其诊断准确率有所下降，分别为43.5% (10/23)和75% (42/56)[5]。Kutup对123例患者回顾性分析表明，EUS总体准确率为79.7%，敏感性和特异性分别为91.9%和51.4%，主要问题是过度分期[6]。 二、早期胃癌的内镜下治疗 早期胃癌的内镜治疗包括内镜下病变组织切除如内镜下黏膜切除术 (EMR)和内镜黏膜下剥离术 (ESD)，内镜下病变组织破坏如激光治疗、局部注射抗癌药物、微波治疗、光动力学治疗和氩离子凝固术等多种方法，最常用的是EMR和ESD术。与开腹手术相比，内镜手术可明显减少切口感染、肠粘连、肺部感染等手术相关并发症，手术时间和术后恢复时间均较开腹手术显著缩短。在严格选择适应证的情况下，开腹手术和内镜手术的5年存活率差异无统计学意义，均在90%以上[7]。Oda对日本714例早期胃癌的内镜下手术的回顾性分析表明，3年无病存活率和3年总体存活率分别为94.4%和99.2%[8]。80岁以上老年患者实施ESD手术亦是安全的，尤其是对于合并有全身基础病而不能耐受手术的患者，ESD更具优势[9]。 目前公认的早期胃癌EMR/ESD“绝对适应症”由日本胃癌协会推荐[10]：分化型黏膜内癌，无溃疡，直径小于2cm，无血管淋巴侵犯。这种情况下肿瘤复发率低，内镜下切除可认为是根治性切除而无需外科手术。针对目ESD越来越多应用于大肿瘤内镜下切除这一情况，日本胃癌协会提出了早期胃癌EMR/ESD的“扩大适应症”：（1）直径大于2cm的分化型胃癌，无溃疡形成；（2）伴溃疡形成的分化型胃癌，直径小于3cm；（3）直径小于2cm的未分化型胃癌，无溃疡形成。Ahn比较了两种适应症下EMR和ESD的治疗情况[11]，在绝对适应症组，EMR和ESD具有相似的根治性切除率 (94.4% vs.97.8%)，EMR组整块切除率略低于ESD组 (72.4% vs. 92.8%)。在扩大适应症组，EMR组整块切除率 (65.9% vs. 95.5%) 和根治性切除率均 (83.0% vs. 91.1%) 明显低于ESD组。 EMR最大的问题是切除不完全或一次性全切除率低, 易发生病灶残留及再发, 局部复发率为2%～35%[12]。Park的一项meta分析中[13]，共3 806例胃癌患者入组 (1 734例ESD和2 072例EMR)，ESD组整块切除率 (91.9% vs. 43%) 及根治性切除率 (79.5% vs. 59%) 均显著高于EMR组，且局部复发率低 (0.82% vs. 5.03%)。 除原发EGC外，ESD亦可用于内镜下治疗后复发的EGC患者[14]。内镜治疗后EGC的复发率约为2%～35%[15]，复发病灶黏膜下纤维瘢痕形成，影响黏膜下注射后病灶的抬起，此时行EMR很难根治性切除，因此对于复发病灶推荐行ESD治疗。Yokoi等报道[16]，ESD对EMR术后局部复发EGC的整块切除率为