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高血压的合理用药 【专家观点】 胡大一：重视高血压治疗的联合用药 ? ? 多种证据表，给患者带来保护作用的是血压下降本身，而不是应用哪类药物作为起始治疗。只要患者的血压能够达标，5种主要降压药物——噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和β受体阻滞剂，均可作为起始和维持药物。β受体阻滞剂，尤其与噻嗪类利尿剂联合，不适于治疗存在代谢综合征或有糖尿病发病危险的患者。另外，大部分患者都需要通过联合治疗方能达到目标血压这一事实，使得将哪类药物作为高血压起始治疗变得不再重要。? ? 联合治疗达标高? ? 无论选用哪种药物,单药只能使有限的患者血压达标，大部分患者需要使用1种以上药物以达到目标血压。有许多疗效好而且患者可以很好耐受的联合治疗方法。? ? INVEST研究表明，联用多种降压药物能使高血压患者血压控制在130/76 mmHg，使70%的患者血压低于140/90 mmHg。其中，82%的患者需要2种以上药物治疗，51%需要3种以上药物。在UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK这5项研究中，为了使血压达标，患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物。另外，两种药物联合治疗的降压效应大于两药降压疗效之和，并可通过不同的药理作用相互中和或对抗不良反应，或通过减少剂量避免不良反应。? ? 起始治疗可使用两种药物小剂量联合治疗，如果需要，可增加药物剂量或加用第3种药物。血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者起始治疗可以选用单药。但初始血压为2~3级高血压，以及血压在正常高值，但心血管危险高或极高的患者，应该首选两种药物小剂量联合治疗。? ? 联合治疗达标早? ? 对于无并发症的患者及老年患者，降压治疗应循序渐进。对于高危高血压患者，应尽快使血压达到目标值，这就支持起始治疗采用联合治疗并快速调整剂量。2007年ESH/ESC高血压治疗指南指出:对于高危患者，治疗最初6个月血压降低程度对预防心血管事件非常重要。联合两种药物起始治疗，可使患者血压尽早达标,并降低心血管事件危险。这一点在高危患者中意义更大。因为，在VALUE研究中，治疗最初6个月，氨氯地平组血压减低程度高于缬沙坦组，由此导致了两组心血管事件发生率的差异——血压较低的氨氯地平组心血管事件发生率更低。? ? 因此，联合治疗应该作为药物降压首选方法，尤其对于心血管危险高的患者，例如血压显著高于高血压阈值者（收缩压高出20 mmHg，舒张压高出10 mmHg），血压升高程度较低但有多种危险因素者，有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者。在上述情况下，单药治疗是很难使血压达标的。? ? 新版ESH/ESC指南对起始治疗采用两种药物联合治疗的益处做了如下描述：? ? ① 两种药物小剂量联用，避免应用单药全剂量时出现不良反应;? ? ② 对于血压非常高的患者，联合治疗可以避免寻找有效单药治疗的徒劳，或减少器官损伤;? ? ③ 固定剂量复方降压制剂将两种药物制成一个药片，简化了治疗并提高了患者对治疗的依从性;? ? ④ 联合两种药物起始治疗，可使患者血压尽早达标。? ? 相关链接：中心动脉压的特点及意义? ? 中心动脉压是指主动脉的压力，一般指主动脉根部的压力。中心动脉压的决定因素有心搏量、血管壁硬度和反射波成分占的比例。? ? 在动脉血管上除了从中心主动脉向外周传导的脉搏波，还有从外周向主动脉传导的反射波。反射波会形成增强压，当反射波发生在舒张早期时，主要导致舒张压升高，但当反射波发生在收缩晚期时，则可使收缩压升高。当血管弹性功能正常时，反射波的传导速度较慢，通常会出现在舒张早期，因此不升高中心动脉的收缩压，中心动脉的压力低于周围动脉。当动脉硬化导致弹性功能下降时，反射波的传导速度较快，因而发生在收缩晚期，使中心动脉收缩压升高。因此，随着年龄的增长，动脉弹性功能下降，中心动脉与周围动脉收缩压水平差别逐渐减小。? ? 动脉血管是一个有功能的脏器，使血压从主动脉到周围动脉呈逐渐升高的放大趋势。也就是说，弹性功能正常的中心动脉血管具有增压作用，因而中心动脉的血压低于周围动脉。当弹性功能下降时，弹性动脉血管的增压作用逐渐下降，甚至完全消失。中心动脉与周围动脉的压力逐渐接近一致。? ? 中心动脉压是心、脑、肾等脏器的灌注压，因而可能比肱动脉血压更能够预测心脑血管病的发生。但中心动脉压的临床意义与实用价值仍有待进一步探讨。 高血压联合用药现状与评价 张廷杰　范丽明　张静（综述）? ?? ?摘　要　虽然高血压治疗已有巨大进步，但控制率仍不理想，单一药物治疗有一定局限性，联合用药近年来受到广泛关注，并作为jnc-vi及who/ish降压指南药物治疗重要原则之一，本文概述了联合用药的现状与进展。? ???1、高血压治