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皮肤科病历 ___--______________-_______’-一 姓名：赵×× 职 业：农民 性别：男 出生地：××省××县××村 年龄：42岁 入院时间：2009 -03 -13 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2009 -03 -13 14：00 民族：汉 病史叙述者：患者本人 主诉：全身起红斑、瘙痒、触痛5d，发热4d。 现病史：病人于5天前因“上感”静脉注射“林可霉素”、“清开灵”等药物混合液，并肌肉注射“安痛定”3小时后病人感全身皮肤剧烈瘙痒，面部、胸部出现散在红斑，红斑逐渐增多、扩大，波及全身，部分融合，伴皮肤瘙痒、触痛。病人自行口服“息斯敏”、“扑尔敏”及“维生素C”，但症状缓解不明显，病人全身红斑、水疱仍继续增多，部分水疱破溃形成糜烂面。4天前病人出现发热，体温37.8 - 39. 3℃。遂到当地医院就诊，应用“甲基泼尼松龙240mg/d”及“菌必治2g/d”静脉滴注后，病人全身红斑、水疱停止新出，但出现咀嚼、吞咽时口腔内疼痛，遂转来我院进一步治疗。病人自发病以来，无头痛、头晕、咳嗽、心慌、腹痛、黑便、血尿，因口腔内疼痛已2天未进食，小便时感阴部疼痛，睡眠较差。否认1个月内有其他药物服用史。 既往史：否认“麻疹、猩红热、伤寒”等传染病史，否认“肝炎、结核”病史，无药物及食物过敏史，无外伤、手术史及输血史，幼年时曾经预防接种，具体不详。 个人史：出生于原籍，7岁时来本地至今，未去过外地。无烟、酒等不良嗜好。25岁结婚，否认婚外性接触史。爱人及子女健康。 家族史：父母健在，述其父母无药物过敏史。否认家族中遗传病史及传染病史，父母非近亲结婚。 体格检查 T 38. 50C P 95次/min R 20次/min Bp 130/70mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。皮肤详见专科检查。双侧颌下、双侧腋下、左侧腹股沟均可触及数个黄豆大淋巴结，质软，无触痛及粘连，其余浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，双侧睑结膜、球结膜轻度充血，无水疱及脓性分泌物。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反应正常。鼻前庭轻度红肿，有少量浆液性分泌物，无鼻翼扇动，外耳道无脓性分泌物，口唇干裂、无发绀，颊黏膜红肿，舌尖、舌缘及颊黏膜多个绿豆大小糜烂面，口腔内分泌物较多，扁桃体及咽部无法看清。颈软，颈浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓双侧对称，无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及于、湿哕音。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧2cm处，心前区未触及细震颤，心脏浊音界不扩大，心率95次／min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾助下未触及，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾）。双侧膝腱反射正常，未引出病理反射。 专科检查： 面部、颈部、胸部弥漫性潮红，中央呈暗红色，边缘呈鲜红色，表面散在大小不等的水疱、松弛性大疱及糜烂面，腰背部及四肢泛发绿豆至蚕豆大小鲜红色、暗红褪色，部分红斑表面有水疱，水疱及大疱壁薄，疱液澄清呈淡黄色，糜烂面表面无脓性分泌物，皮损双侧基本对称，尼氏征阳性。口腔黏膜及外阴皮肤黏膜红肿， 表面散在糜烂面，无脓性分泌物。 辅助检查 检查日期 项目 结果 2009年3月12日 血常规 白细胞9.4 x l09/L，中性粒细胞0.783、淋巴细 胞0. 186、单核细胞0.031，血红蛋白123 g/L。 2009年3月12日 尿常规 尿蛋白定性试验(+)、尿白细胞镜检(0 -l／ HP)、尿糖（十】。 初步诊断：‘ 大疱性表皮松解坏死型药疹 上级医师签名／住院医师签名 小儿内科病历 姓名：金×× 出生地：××省××县××村 性别：男 现住址：××省××县××村 年龄：4岁 入院时间：2009 -06 - 12 9：00 民族：汉 记录时间：2009 -06 - 12 13：50 病史叙述者：患儿父母亲（可靠） 主诉：抽搐病史3年，晕厥病