表格式护理记录2表格式护理记录2.doc

医院 手术科室一般护理记录单 姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期 时间 饮食 体位 切口疼痛 切口敷料 引流管护理 呼吸 胃肠功能 排尿 清洁护理 健康教育 病情观察 、护理措施及效果 签名 1普食 2软食 3半流 4流质 5禁食 6 1自由位 2平卧位 3半卧位 4 1无 2轻微 3剧烈 a舒适体位 b指导放松 c汇报医生 d药物止痛 1干燥 2渗血 3渗液 a卧床休息 b汇报医生 c 换药 e 1鲜红 2暗红 3淡红 4咖啡色5草绿色 6澄清 7浑浊 8√通畅×堵塞 a及时处理 b汇报医生 c更换引流袋 d夹管e拔管 1咳嗽 2咳痰 3吸氧流量 L/min a翻身拍背 b深呼吸 c有效咳嗽 d雾化吸入 1腹软 2腹胀 3呕吐 4未排气 5排气 a床上活动 b下床活动 c肛管排气 d遵医嘱用药 1自解 2未解 3不畅 a诱导排尿 b汇报医生 c留置导尿 1口腔护理 2皮肤护理 3床上擦浴 4床上洗头 5会阴护理 1入院介绍 2安全指导 3饮食指导 4用药指导 5检查指导 6活动指导 7心理指导 8术前指导 9术后指导 10出院指导 管 量ml 管 量ml 管 量ml 第 页 18.5×26.5cm 医院 非手术科室一般护理记录单 姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期 时间 饮食 活动 意识 不适症状 氧疗 基础护理 专科护理 健康教育 病情观察 、护理措施及效果 签名 1普食 2软食 3半流 4流质 5禁食 6 1自主活动 2活动受限 3卧床 4自行翻身 5协助翻身 6 1清楚 2嗜睡 3模糊 4昏睡 5浅昏迷 6深昏迷 1躁动 2头痛 3偏瘫 4尿失禁 5大便失禁 6咳嗽 7咳痰 8咯血 9呼吸困难10胸闷 11胸痛 12心悸13气喘 14 水肿15呕吐16便秘 17腹痛18腹泻19腹胀 20出血21黑便 1鼻塞 2面罩 3鼻导管 氧流量 L/min 1翻身拍背 2口腔护理 3皮肤护理 4床上擦浴 5床上洗头 6会阴护理 7排泄护理 8发热护理 9记出入量 10 1吸痰 2心电监护 3尿管护理 4胃管护理 5静脉留置针护理 6雾化吸入 7伤口换药 8 1入院介绍 2安全指导 3饮食指导 4用药指导 5检查指导 6活动指导 7功能锻炼 8心理指导 9出院指导 10 第 页 18.5×26.5cm 医院 儿外科一般护理记录单 姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期 时间 精神 饮食 体位 专科症状 切口敷料 引流管护理 留置针 体温 ℃ HR 次/分 降温 健康教育 病情观察 、护理措施及效果 签名 1安静 2烦躁 3哭闹 1普食 2软食 3半流 4流质 5禁食 6母乳 1自由位 2平卧位 3半卧位 4俯卧位 1腹部膨隆 2腹部平软 3其他 1干燥 2渗血 3渗液 a卧床休息 b汇报医生 c换药 1鲜红2暗红3淡红4咖啡色 5草绿色 6澄清 7浑