营养监测附表 1营养监测附表 1.doc

附表 2 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表 为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。 省（区） 县 学校(单位盖章) 填表人 （签字） 学校编号 填表日期 年 月 日 学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号 一、 基本信息 1.学校性质: [1]教学点 [2]中心小学 [3]普通初中 [4]九年一贯制学校 [5]完全中学 [6]其他，请说明 2.学校所在地: [1]县城 [2]乡镇所在地 [3]村里 3.学生总数 人，共有 个年级，共 个班级，从 年级到 年级。 4.学校寄宿生 人； 享受国家“一补”的学生人数 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年； 享受地方补助经费的学生 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年。 二、学生就餐情况 1.参加“计划”学生，从“计划”中获得的补助标准为 元/人/天，每学年以 天计算。 2.国家3 元钱补助采用的供餐方式（没有此项供餐方式时填 0 人） 食堂供餐 人、企业（单位）供餐 人、家庭（个人）供餐 人。 3.对于采用“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是？（可多选） [1] 为学生提供免费的一顿饭 [2] 在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜 [3] 为学生提供免费的副食、学生自己承担主食 [4] 融入学校日常伙食中 [5] 其他方式，请说明 4.对于采取企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选 ）？ [1]学生餐 [2]学校供餐的基础上提供食物加餐 [3]课间加餐 5.对于采取企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是（可多选） [1]牛奶，品种是 a 普通鲜奶 b 学生奶 c 酸奶 d 其他奶制品，是 供应频率约为 次/周 [2]蛋类，品种是 a 煮鸡/鸭蛋 b 卤蛋 c 咸鸡/鸭蛋 d 其他蛋类制品，是 供应频率约为 次/周 [3]豆类，品种是 a 豆腐干 b 豆浆 c 其他豆制品，是 供应频率约为 次/周 [4]肉类，品种是 a 火腿肠 b 熟肉 c 其他肉类制品，是 供应频率约为 次/周 [5]主食，品种是 a 面包 b 饼干 c 馒头/烧饼 d 其他米面制品，是 供应频率约为 次/周 [6]蔬菜，是 供应频率约为 次/周 [7]水果，品种是 a 应季水果 b 果汁 c 果脯/果干 d 其他水果制品，是 供应频率约为 次/周 [8]其他食物，请说明 供应频率约为 次/周 以周为单位，提供食物的方式： [1]每天都一样 [2]每天口味不同，而食物种类相同 [3]每天口味不同，有一些食物的种类不同 [4]每天的食物种类和口味都不同 三、学校是否有食堂？ [1]有 [2]无 (如果选 2，请跳到第四部分） 1．学校食堂经营方式： [1]学校自己管理 [2]个人承包 [3]公司承包 [4]其他（请说明） 2. 工作人员有 人。 3. 学校食堂操作间（厨房）的面积： 平方米 4 是否有餐厅：[1]没有 [2]有：面积为 平方米，是否有桌椅 a 有b 没有 5. 食堂地面：[1]水泥 [2]瓷砖 [3]砖 [4]土 []其他（ ) 6. 食堂墙壁：[1]水泥 [2]瓷砖 [3]涂料 [4]砖 [5]其他( ) 7. 学校食堂一天提供几顿饭？ （顿） 几点供应早餐：（按 24 小时填写，如早上 7 点，填写 7 点）； 提供下面哪些食物（多选） [1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]不供应早餐 几点供应午餐： （按 24 小时填写，如早上 11 点，填写 11 点）； 提供下面哪些食物（多选） [1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]不供应午餐 几点供应晚餐： （按 24 小时填写，如下午 5 点，填写 17 点）； 提供下面哪些食物（多选）