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青光眼视神经诊断的新进展青光眼筛查青光眼视神经诊断标准青光眼眼底改变的危险因素 徐亮 北京市眼科研究所 北京同仁眼科中心 一、青光眼诊治的主要问题 50%以上的青光眼尚未发现 许多青光眼患者不能随诊 患者不能坚持用药 缺乏个性化的治疗 21世纪青光眼患者提高预后面临的挑战 Harry A Quigley MD 青光眼筛查的必要性 发达国家50%的POAG未被发现。 新加坡、印度及国内流调，约90%POAG未发现 PACG也有50%者未被发现，因为急性PACG仅占25~35% ，多数为慢性PACG。 瑞典研究发现：筛查出的青光眼视野平均缺损（MD）为-8dB，门诊就诊者为-16dB； 追踪青光眼家族 POAG患病率2% 有家族史的患病率增加10倍 50%的青光眼70岁以前患病 2%×10×50%=10% 65岁有家族史的青光眼患病率为10%，黑人为20% 如果一个患者有3个直系亲属，其亲属发现青光眼的几率为27%，黑人为50%。 WHO盲的分类 可避免盲 80% 眼保健、教育 可治愈盲 可预防盲 不可避免盲 20% 低视力康复 老年性黄斑变性 视网膜色素变性 可治愈盲 可预防盲 眼前段疾病（角膜疾病及白内障等） 手术可以治愈 眼病症状明显 卫生医疗改善后，已不属于主要的致盲眼病 眼后段疾病（青光眼、糖尿病视网膜病变） 不能治愈，只能控制 早期无症状，容易贻误治疗时机 现代眼科发展中的主要致盲眼病，防治的关键在于早期发现 青光眼视神经诊断无金标准 视盘 C/D0.6? 敏感性 59% 特异性 73% 盘沿宽度0.2? Hitchings RA Lichter PR Hoskins HD Simmons RJ Shields MB Spaeth GL 专家评价的一致性 视盘 同人不同次 89% （84~96%） 不同人 75% 5/6 Varma R, et al: Expert agreement in evaluating the optic disc for glaucoma. Ophthalmol 1992: 99; 215 正常人群眼底视盘的差异 是否不符合盘沿ISNT规律即为青光眼 何种情况下正常眼不符合盘沿ISNT规律？ 什么因素影响正常盘沿的形成？ 何种视盘应用ISNT规律对青光眼诊断适用？ 分析盘沿形态的要点 青光眼早期损害先从下方/上方盘沿丢失 为评估上下盘沿是否丢失 鼻侧盘沿宽度为自身标准 因其正常变异小， 青光眼晚期才改变 鼻侧盘沿向下/上逐渐 变宽，为生理性 变窄，为病理性 视盘发育因素对盘沿的影响 类似青光眼的视盘发育异常 牵牛花综合征、视盘小凹 横椭圆视盘，其鼻侧盘沿可宽于上下方盘沿。应除外此类视盘的正常变异 视盘血管主干发出位置对盘沿的影响 视乳头小凹 视盘血管主干位置对盘沿影响 青光眼早期以下方盘沿丢失最常见 正常眼下方盘沿上方，反之提示下方盘沿丢失。 主干血管偏位可能影响盘沿的形成。 假如下方盘沿=上方，有两种可能 主干血管明显偏下，为正常变异 否则提示青光眼特征性盘沿丢失。 概括盘沿ISNT规律的适用性 大视杯遵循ISNT规律，但视盘主干血管明显偏下者，下方盘沿可能较窄； 小视杯可能上方或下方盘沿最宽 视盘主干血管偏位会影响盘沿宽度，靠近血管处盘沿较窄； 横椭圆视盘ISNT规律不明显 积极原因 各阶段的OHT/POAG ，降眼压治疗是有益的。但极晚期病例未进行评估 与视野丢失相比，更低的眼压意味更好的保护 最初降眼压幅度很大会延缓疾病以后的进展 治疗的目的并不是说以后就没有疾病进展了，而是减少疾病的发生率，使病人在生命期间视力尽可能不受威胁。 慎重原因 降眼压治疗并不会对所有的患者有益 绝大部分的高眼压患者不会转化成青光眼患者 对OHT来说，眼压降低20％不能足够地阻止病情向青光眼转化 青光眼疾病的进展并不意味着一定会危及视力 各种治疗都增加白内障的形成，特别是手术 如果白内障摘除为治疗的一部分，手术对视力的影响与用药组的视力相同。 危险因素 要想正确处理OHT，必须测量CCT的值 降眼压和疾病进展的关系个体化因素很多 由于疾病的多重干预变量，可以让低风险患者不治疗，而只监测 如果疾病进展危及视力，可大幅降眼压（40％－50％），对晚期青光眼可降的更多。 区分疾病进展的危险因素很重要，可做为证据决定是否治疗