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无公害农产品产地认定复查 换证申请书 申请人（盖章）: 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 原证书编号： 原证书起止日期： 申请日期： 年 月 日 农业部农产品质量安全中心制 申请书填写说明 提出申请即说明申请人已经了解换证的要求和相应规定。保证遵守《无公害农产品管理办法》及相关法律、法规的要求。 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 字迹整洁、术语规范、印章清晰。 封面和表1由申请人填写, 表格栏目不得空缺（可附页）： 法定代表人签字一律手签； 申请人全称须与所盖印章一致； 联系电话须注明区号； 申请人及产地变化情况说明应当填写产地区域范围、生产规模、环境状况、质量控制措施等变化的详细情况。 申请人及产地基本情况 申请人全称 单位性质 法人代表 联系人 联系电话 手 机 传真 E-mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管理人员数 技术人员数 生产经营范围 产 地 概 况 产地名称 主要产品 产地认定规模（公顷、万头、万只） 年总产量 产地地址 生产管理形式 □集中生产管理 □分散生产，统一管理 □其它 执 行 标 准 申请人及产地变化基本情况说明 产地现场核查情况 产地名称： 现场检查时间： 参加人员 姓名 单位 职称和职务 联系电话 签名 检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请书符合情况。 检查结论： （负责人）签字： 年 月 日 县级 农业 部门 意见 签名 （公章） 年 月 日 市级 农业 部门 意见 签名 （公章） 年 月 日 省级农业行政主管部门意见 负责人(签字): 年 月 日 证 书 内 容 生产单位 证书编号 产地名称 证书有效期 产地地址 发证单位 产品名称 代表签字 产地规模 发证日期