膝关节骨质增生病例范文膝关节骨质增生病例范文.doc

病程记录 住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：13798 1 首次病程记录 2010 年7 月23 日 15：00 病例特点: 邹桂英，女，74 岁，居民。 主诉:右膝痛伴活动困难半月。 现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活 动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及 下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨 性关节炎”收入院。 病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。 既往史: 既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史 10 余年，多 于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏 史不详。 5、体格检查:T36.5℃、P80 次/分、R16 次/分、BP140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄 白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验 （＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 辅助资料:2010.07.21 于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变； 骨密度测定示：重度骨量减少。 拟诊讨论: 中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范 病程记录 住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：137982 老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳 则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。 中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可 病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑 数。与本患者病证不符，可暂不考虑。 中医诊断: 膝痹病 肝肾亏虚 4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴 活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛 压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝 关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。 5、西医鉴别诊断: 髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼 梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试 验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者 可相互鉴别。 6、西医诊断: 1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症 诊疗计划: 1）针灸科常规护理； 2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）； 3）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、 阳陵泉、足三里，1 日1 次，每次留针30 分钟； 4）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下： 独活20g 寄生20g 川芎15g 当归15g 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：13798 3 秦艽15g 威灵仙20g 细辛6g 木瓜15g 白芍12g 土元15g 杜仲15g 熟地15g 甘草6g 牛膝15g 桂心12g 茯苓12g 上药共16 味，煎水450ml，早、中、晚分服； 5）抗骨质疏松治疗（鲑降钙素、骨化三醇、高钙片）； 6）理疗（微波、直流电等）舒筋通络； 7）根据病情调整治疗。 副主任医师：龚新宇 2010 年07 月24 日 08：30 张道敬主任医师查房记录 一、病史特点： 1.患者邹桂英，女，74 岁，居民； 2.因“右膝痛伴活动困难半月”入院； 3.既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10 余年； 4.查体：T36.5℃、P79 次/分、R17 次/分、BP130/80mmHg，心肺腹无异常，右膝关 节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过 伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）； 5.辅助检查：右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变，骨密度测定示：重度 骨量减少，入院后查血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、血沉无异常； 6.舌淡红苔薄白脉沉细。 二、诊断依据： 中医：膝痹病（肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝 痹病”范畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣