脑出血病人的教学查房脑出血病人的教学查房.doc

脑出血病人的教学查房 ●【疾病概述】（指导老师） 定义：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。 好发部位：大多发生于大脑半球，以基底节区为主，其余可发生于脑干和小脑。 预后：轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者病死率高。 病因和发病机制：高血压是最常见的病因，其次是动脉粥样硬化；还可见于脑动脉瘤、脑动脉炎、脑血管畸形、脑瘤、血液病、梗死后脑出血、抗凝和溶栓治疗等。其发病机制主要认为是在以上病因基础上，遇到情绪激动、体力过度等诱因时，使血压急剧升高、血管破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。 临床特点：本病多见于50多岁以上的中老年人，多在活动状态下、紧张、兴奋、用力排便、气候剧烈变化时发病。起病突然且进展迅速，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。 临床表现： 1.全脑表现： ① 生命体征异常：呼吸一般较快，重症者深慢或呈潮式呼吸、叹息样呼吸；血压早期多升高，如不稳和持续下降是循环中枢功能衰竭的征象；出血后常出现高热，若始终低热者可能为出血后的吸收热。 ② 头疼与呕吐：神志清醒或轻症者常诉头痛，以病灶侧为重；意识模糊或浅昏迷病人表现用健侧手触摸病灶侧头部；呕吐多为喷射性，呕吐物为胃内容物或伴应激性溃疡呈咖啡色。 ③ 意识障碍：轻者躁动不安、意识模糊；重者则进入昏迷状态，鼾声大作，眼球固定于正中位，面色潮红或苍白、大汗、尿失禁或尿潴留等。 ④ 瞳孔变化：早期双瞳可时大时小；若病侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝征象；双侧瞳孔散大、反射消失则是双侧小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝及深昏迷征象；双瞳缩小呈针尖样，提示桥脑出血。 2. 局灶性神经症状：出血灶的部位不同表现也不同。如基底节区出血出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，双眼偏向患侧。桥脑出血表现为周围性面瘫、对侧肢体瘫痪或四肢瘫痪、双瞳针尖样缩小、体温升高、少数可出现去大脑僵直。脑室出血病情严重常伴有强直性抽搐和脑膜刺激征。小脑出血表现为一侧或双侧枕后疼痛、眩晕、视物不清、恶心呕吐、眼球震颤、共济失调、颈项强直等。脑叶出血出现对侧单瘫或偏瘫或局部肢体抽搐和感觉障碍。主侧大脑半球出血可有失语失用等症状。 3.并发症：主要有应激性溃疡、脑疝、脑心综合征、压疮、继发感染、卒中后焦虑或抑郁症和多脏器功能衰竭等。 4.实验室及其他检查：① 头颅CT检查为首选，可显示出血部位呈高密度影。②血常规：白细胞和中性粒细胞可增高。③尿液检查可出现暂时性尿糖和蛋白尿。④脑脊液：压力增高，多呈血性。⑤数字减影脑血管造影：可检出脑血管病变。⑥脑电图：颅内压增高呈弥散性慢波，出血侧可有局灶性慢波。 治疗原则：急性期原则是保持安静；防止进一步出血；降低颅内压；控制脑水肿；维持生命体征；加强护理，防止并发症和意外。恢复期治疗主要是进行功能恢复，改善脑功能，减少后遗症及预防复发。 ●【护理评估】（学生） 1. 病史：患者张 、男、64岁，2010年2月10日入院。主诉：“头痛伴双下肢无力9天”。平车入病房，诉病程中头痛明显，无恶心呕吐。右髋骨骨折术后两年，否认高血压、糖尿病等病史。（指导补充：代诉患者系2月1日行走途中突发头痛、步态不稳，家人未予充分重视，仅在当地医院间歇治疗，具体用药不详。近日症状加重、伴间歇性神志模糊遂入我科进一步求治。） 2.护理查体：体温 38.2℃ 脉搏 96次/分 血压 160/90mmHg 嗜睡，言语欠清晰，双瞳等大等圆，直径2mm，光反射存在，四肢活动自如。（指导补充：体检合作，双下肢肌力3级。巴氏征阳性。） 3.辅助检查：头颅CT示：左侧枕叶脑出血。血常规：中性粒细胞比率78.2%↑。心电图示：窦性心律。血生化：未见明显异常。 ★ 指导老师评价：学生在采集病史时基本做到了结合病情，突出要点，但不是很全面，具体细节还有待完善。病史采集很重要，完善的病史是分析诊断和治疗护理疾病的重要依据。病史采集时要注意询问起病时情况、诱发因素、伴随症状及诊治经过和效果，特别要注意询问与现病史关系密切的相关病史。查体前应备齐所需的工具，查体时态度要和蔼认真，取得患者充分合作，既要全面，又要根据病史掌握重点。检查中要随时注意观察患者的精神状态和病情变化，发现有异常情况及时给予处理。 ●【重点护理诊断及措施】（学生） （一）头痛：与颅内压增高、脑组织缺氧、水肿有关。 护理目标：短期内病人头痛明显缓解，意识逐渐恢复。 护理措施：1.绝对卧床休息，头部制动，改变体位动作应轻稳，由家人协助。2.保持病室安静，减少探视，避免与病人大声、长时间交谈。3.建立通畅、有效的静脉通路，遵医嘱用药，密切观察生命体征、神志、尿量变化及用药后反