脑出血急性期临床路径脑出血急性期临床路径.doc

脑出血急性期临床路径表 患 者 姓 名： 患 者 年 龄： 住 院 号： 病 房 床 号： 入 院 时 间： 出 院 时 间： 纳入路径时间： 实际住院天数： 主 管 医 师： 主 管 护 士： 脑出血临床路径（1） 适用对象：第一诊断：脑出血（无手术指征者） 姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日 出院日期：_______年___月___日 标准住院日：_____天 项目 入院第1天（□急诊 □门诊） 诊疗工作 □询问病史与体格检查 □制定诊疗计划 □完成首次病程记录 □完成大病历 目标 初步诊断、评估病情、选择治疗方案 辅助检查 □血常规 □急诊生化 □血凝五项 □头颅CT □快速血糖 □血脂项目 □心电图 □生化 入院评估 1、全身情况评估： 2、√神经功能缺损程度评分（ 分） √意识障碍GS评分（ 分）□书面病重（或病危）通知 入院 诊断 西医诊断：□脑梗塞 □合并高血压病 □合并糖尿病（□Ⅰ型 □Ⅱ型）□合并冠心病□合并肾功能不全 □合并高脂血症 □其它 中医诊断：□中风——□中经络　　口中脏腑 辨证分型：中经络：□肝阳上亢 □风痰阻络 □肾虚血瘀 □阴虚风动 □气虚血瘀　□痰热腑实 中脏腑：闭证：□风火闭窍 □痰火闭窍 　　　　　脱证：□元气衰败 治疗 中医 治疗 中 药：辨证使用中药汤剂 □中风1号 □眩晕1号 □ 星蒌承气汤　　□补阳还五汤 □镇肝熄风汤 □安宫牛黄丸□参附汤□其他 中成药：静脉用药 □醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd 特色治疗 □开天门 □自体血紫外线照射充氧回输治疗 □中药熏蒸及外洗 西医 治疗 1、一般处理：□吸氧 □保持呼吸道通畅 □卧床休息，避免情绪激动 □心电监测 2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液 3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片 5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针 合并症处理 饮食 □流质饮食 □低盐饮食 □低脂饮食 □糖尿病饮食 □鼻饲饮食 护理 □一级护理 □二级护理 □基础护理 □口腔护理 □防压疮护理 □防跌倒 □其它 监测 □神志 口瞳孔 □SaO2 □BP 口呼吸 □心率 □出入量 活动 □卧床休息 □室内活动 □户外活动 教育 √饮食调护 √氧疗 √排痰 √心理护理 病情告知 □告知签字 备注 执行人（医师）签名： 执行人（护士）签名： 脑出血临床路径（2） 填表日期：_______年___月___日 住院号：______________ 住院第二、三天 目 标 明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案