肛肠病术后并发尿潴留的原因和防治体会..pptVIP

肛肠病术后并发尿潴留的原因和防治体会 术后并发尿潴留的原因 1.2 术后肛门疼痛 几乎所有的痔手术后患者都有疼痛的主诉。肛门神经，会阴神经和阴茎神经的分支是由阴部内神经发出的，肛门和尿道部肌肉在会阴部有广泛密切的联系。肛门部的疼痛和损伤很容易引起膀胱颈与尿道括约肌痉挛而产生反射性排尿困难以致尿潴留;又于手术中牵拉过度，挤压损伤较多，可引起术后肛缘水肿，致使肛门括约肌痉挛而出现疼痛，或肛内填塞物过多，肛外敷料压迫过多过紧，引起肛门自律性收缩，加重了肛门疼痛，进而使膀胱颈与尿道括约肌痉挛，均可引起排尿困难，造成尿潴留。 1.3 麻醉影响 由于支配肛门和膀胱的神经都来自脊髓同一节段（S2）腰麻、骶麻和硬膜外麻醉除能阻断肛门部感觉功能并达到肛门括约肌松弛之目的外，还能同时阻滞骨盆内脏神经，引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛而引起尿潴留。硬膜外和腰麻尿潴留发生比率高于骶麻和局麻，注射麻醉药物的剂量过大也可导致手术后尿潴留。而当麻醉不完全时，也可导致肛门括约肌痉挛，并反射性引起尿道及膀胱颈部括约肌痉挛，以及腰麻后膀胱神经失调等都可引起排尿障碍，甚至尿潴留。 1.4 泌尿系疾病 以往患有男性前列腺炎或前列腺增生，女性患者有泌尿系感染，尿道狭窄等疾病，加上手术后的刺激，会加重排尿困难，使尿潴留发生的几率大大增加;年老体弱者，因膀胱平滑肌收缩无力，或有隐匿性泌尿系统疾病，手术后易诱发隐匿性排尿困难，这两种情况往往会出现涨力性尿潴留。 1.5 输液过多 有学者认为 ,术中和术后输液速度过快、量过多，术后膀胱过早充盈，而麻醉后排尿反射受到暂时性阻断，排尿无力导致麻醉性尿潴留。 1.6 粪便嵌塞 因粪便嵌塞引发尿潴留者时有发生,临床应予重视。此乃患者术后由于恐惧排便或排便时疼痛较甚而不能排空粪便,至粪便堆积肠道,日久燥结嵌塞,排出日渐困难，导致肠管扩张压迫尿道而引发尿潴留,或因肛门和尿道括约肌均受骶2～4神经支配,由于粪便嵌塞惧怕排便引起肛门括约肌痉挛，由此反射引起尿道括约肌痉挛产生尿潴留。 1.7 手术刺激 手术中肛缘前侧结扎过多或注射药物过量，使得局部张力过大或膨胀,压迫尿道;术后加压包扎，肛管内油纱、纱布等填塞过多,压迫尿道括约肌,均可引起排尿困难，以致尿潴留。由于女性尿道与肛门之间间隔有阴道，而男性直肠与尿道紧邻,因此,手术刺激所致尿潴留，男性高发于女性。其次手术中对肛门直肠及周围组织过度牵拉、挤压,手术范围大,损伤过多,致使肛门手术后水肿疼痛，反射性引起膀胱颈部及尿道的肌肉痉挛，均可引起尿潴留。 1.8 PPH手术易致尿潴留 痔上粘膜环切术（即PPH术），因切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠粘膜脱垂带，在阻断动静脉吻合的终末支的同时，也损伤了植物神经，以致吻合口对植物神经丛的刺激反射引起尿道括约肌的痉挛产生尿潴留。据资料统计采用PPH术式后尿潴留的发生率为20～30%，而痔瘘手术后尿潴留的发生率仅为5～15%。 2 :预防 2.1 术前做好患者的思想工作，消除其紧张情绪，做好术前检查，除外泌尿系统结石、肿瘤、前列腺肥大等所致的隐匿性排尿困难。 2.2 选用确切有效的麻醉方法，使手术部位有良好的麻醉效果，以利手术。有学者认为，肛门手术以局麻为好，此方法操作简单，并发症少，安全可靠，但是局麻时应尽量避免在肛门前近尿道处注入过多麻醉药，严格执行无菌操作，防止引起感染。然而局麻时患者疼痛较骶麻敏感，术后麻醉消失快，切口疼痛较剧。而骶麻实施后术中、术后疼痛减轻，其在复杂性肛痈、肛瘘、环状混合痔等肛门部高难度手术时较多运用，可减轻患者的痛苦，但骶麻引起急性尿潴留的发生率高于局麻，因此选择快速有效的麻醉方法可预防术后尿潴留的发生。 2.3 选择适当的麻醉药物，严格掌握剂量和浓度可有效的预防尿潴留，布比卡因为局部麻醉药，局麻效能比盐酸利多卡因强4倍，一般在给药后5～10min作用开始，15～25min后达到高峰，能维持3～6h或更长时间，弥散度与盐酸利多卡因相仿，常用量每次1～3mg.kg，局麻浓度宜0.1%～0.25g;但行腰骶椎麻醉时，则应用1%利多卡因，常用量10～20ml，可加高乌甲素2ml，增加肛门肌肉的松弛度。因此，根据不同的手术方式，手术难易程度，疾病的轻重等选择药品和估计用药剂量是关键性的问题。 2.4 手术操作要熟练轻柔，对肛门组织不宜过度牵拉和挤压而诱发尿潴留。术中伤口止血要彻底，术后肛内置入黄连油纱条即可，不可用大量料填塞的方法压迫止血，以避免尿道受压而影响排尿。术后做好止痛处理也非常关键，可采用热敷法（尤其热敷下腹部），促进排尿，并于次日大便前去掉旧敷料。 2.5 术后进行心理疏导，消除患者紧张情绪，嘱其在未排尿前尽量减少饮水量，输液不要过多过快，以免引