曾源-腹股沟斜疝.doc

入 院 记 录 姓 名：曾源 籍 贯：重庆 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：24 岁 职 业：农民 婚 否：已婚 入院时间：2012-05-07 16:30 陈 述 者：患者本人及家属 采史时间：2012-05-07 17:30 可靠程度：可靠 住 址：重庆市大渡口区跳磴镇蓝沁苑 主 诉：右下腹包块10+年。 现病史：10+年前患者在站立时突然出现左下腹出现一3*2cm大小无痛包块，压之柔软，可回纳，平卧时包块消失，无疼痛，无恶心呕吐，无腹泻，无发热及其他不适，初期未引起患者重视。但包块在站立行动时明显，患者即到我院就诊，考虑为：腹股沟斜疝。给予保守观察。入院前1天，患者再次来我院进行复查，经门诊医师检查后，为进一步治疗。门诊以“腹股沟斜疝”收入住院。 患者患病以来，一般情况可，大小便正常，睡眠好。 既往史：患者否认“肝炎、结核病、痢疾、伤寒”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤及手术史。否认输血及使用血制品史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无疫水、疫地接触史，无毒物接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。已婚，子女及配偶均体健。 家族史：否认家族遗传病史及遗传病史，家属无类似病史。 体 格 检 查 T：36.4°C P：76次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清合作。全身皮肤无黄染，皮肤弹性正常，皮温不高，未见苍白、潮红、青紫及色素沉着，未见皮疹及出血点，未扪及皮下结节或肿块。枕后、耳后、颌下、颈部、锁骨上下、双侧腋下、腹股沟处均未扪及淋巴结肿大。头颅无畸形，无局限性凹陷或隆起，无肿块，无压痛。毛发分布正常。双侧眉毛分布正常，双侧眼睑无浮肿，无倒睫或睫毛外翻。双侧眼球无突出、下陷、斜视及振颤，活动度正常。双眼结合膜苍白、无充血、颗粒及疤痕；双侧巩膜无黄染；角膜透亮，无溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射及间接对光反射均正常；辐轴反射正常；晶状体无浑浊；视力正常。外耳发育正常，无耳道流脓，双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻中膈无偏曲；无鼻翼扇动，无鼻道出血、阻塞及脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。嗅觉正常。唇干；牙龈无红肿、出血、溢脓；舌淡，无肿胀、萎缩；颊粘膜无皮疹及溃疡；咽无充血，扁桃体无肿大。语音正常。左右对称，动脉搏动正常，无静脉怒张及搏动，肝颈静脉回流征（-），气管居中，双侧甲状腺未扪及。胸廓无畸形，双侧对称，无局部塌陷或隆起，无浅静脉曲张或扩张，胸、背部未见蜘蛛痣，三凹征（-），无肿块。呼吸运动节律正常，双侧对称，无明显呼吸性凹陷，无气促及呼吸困难。双侧呼吸动度一致，语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界及活动度正常，肝上界位于右锁骨中线5肋间。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线内1cm处，无剑突下搏动。心尖搏动位置同视诊，搏动规则，未触及心前区振颤，无心包摩擦感。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张， Murphy征（-），麦氏征（-），肝脾未扪及，左侧腹股沟站立时可扪及一3*2cm大小质软包块，压之可回纳，平卧时消失。移动性浊音（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱形态正常，无叩痛，活动度正常。神经系统（-）. 专科检查：腹部软，皮纹正常，皮温不高，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，双肾区无扣痛，右腹股沟区见一鸡蛋大包块，坠入阴囊，质软，无压痛，可还纳入腹腔，内环显著增大。 辅 助 检 查 血常规： WBC：6.4 ⅹ109∕L RBC：4.68 ⅹ1012∕L HGB：138g∕L PLT：178ⅹ109∕L N：75.8.0%，L：21.3%，M：17.9%。大便常规提示：正常。小便常规提示：正常。GLU：5.3 mmol/L。感染标志物：阴性。肝、肾功正常。　　　　　　　　　　　　　　 胸部Ｘ线片：正常。心电图：正常心电图。 入院诊断： 1、右侧腹股沟斜疝 住院医师；吴明 病程记录 2012-05