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新生儿医学伦理学研究现状 南京同仁医院新生儿科 赵洪宁 zhn926@ 科学技术的飞速发展解决了大量的医疗难题，而医学伦理学能帮助我们做出救治极限的决策。 一、超未成熟儿救治的伦理学问题 低出生体重儿（LBW） BW ＜ 2500g 极低出生体重儿（VLBWI）BW ＜ 1500g 超低体重儿（EVLBWI） BW ＜ 1000g 早产儿（Preterm） 37W 小早产儿（very preterm) 32W 适度小早产儿(moderately preterm) 28～31W 极小早产儿(extremely preterm) 超未成熟儿，极早早产儿 (Extremely Premature Infant ,EPI) 28W 晚期早产儿（Late Preterm Infant or Near Term）34～ 37W 随着新生儿学和围产医学的发展，超未成熟儿（胎龄＜28周）在重症监护及治疗下存活率有较大提高，然而存活者中脑性瘫痪等后遗症的发生率仍较高，由此引发了一系列伦理和医学社会问题。 救，还是不救？ 以往常常根据超未成熟儿的病死率、长期随访结果、胎龄及出生体重来决定其是否接受生命支持或进一步的重症监护治疗。 英国特伦特地区的研究数据表明，胎龄24～26周的超未成熟儿从1996年至2003年存活率逐步提高，而胎龄23周以下者存活率无显著改变。 依据20世纪90年代中期多个国家和新生儿协作网关于胎龄22～25周早产儿的多中心研究结果，专家提出指导性意见： 对胎龄≥25周的新生儿应该进行重症监护治疗，22～24周的超未成熟儿则根据父母意见决定是否救治。 能否救活？ 因遗传和环境因素不同，相同胎龄的患儿预后可能有很大差异。 性别、产前应用激素、绒毛膜羊膜炎和胎膜早破对超未成熟儿的预后，特别是患病率和病死率有一定影响。 美国国立儿童健康及人类发育研究所（NICHD）新生儿协作网根据大规模研究数据评估显示： 在产前应用激素和单胎的前提下，胎龄23周的超未成熟儿因性别、体重不同，存活率有较大区别。 如体重520g的男婴存活率仅20%，而体重740g的女婴存活率达60%。 医学伦理学准则 根据生物学和目前循证医学证据，胎龄22周是新生儿生存极限，但因为个体差异，决定是否对新生儿进行复苏和重症监护治疗很困难，而伦理学的原则框架可为临床工作提供基本准则。 不足22周出世，最小早产儿发育良好2008/5/23 刚出生的艾米利亚比钢笔长不了多少。  艾米利亚与母亲索妮亚。 18个月大的美国小女孩艾米利亚·泰勒与其他许多同龄的孩子一样，正在牙牙学语，蹒跚学步。这个身体健康、活泼好动的小家伙据说是世界上最小的早产儿，她仅在母亲的身体里呆了21周零6天就来到世上，而且还是一个试管婴儿。  据英国《每日邮报》5月21日报道，艾米利亚呱呱坠地时，身高比一支钢笔长不了多少，仅有24厘米左右，体重还不到0.28公斤，但她的母亲索妮亚为了她的降生已经等待了十余载。  索妮亚与丈夫艾迪于1994年结婚，但一直无法正常排卵。2006年6月，索妮亚人工受精手术2周后发现自己怀孕了。不过，她孕检时被发现有早产征兆，怀孕19周左右时身体不适入院治疗。当孕期达到21周零6天时，她要求医生为她实施剖腹产。  小家伙体重和两块黄油差不多，一只眼睛还没有睁开，心跳和呼吸都很正常。她浑身几乎是透明的，手臂、腿部等部位的静脉清晰可见，索妮亚甚至都能看见她的肺部，手只有母亲的小拇指指甲那么长。小艾米利亚（名字意为“战士”）并没有辜负父母的期望，健康状况逐渐好转，并一天天地长大。 加拿大儿科学会基于以往研究结果提出如下可操作性建议： ⑴胎龄＜23周的新生儿不予复苏； ⑵应父母的要求，胎龄23～24周的新生儿可以复苏； ⑶建议为胎龄≥25周的所有新生儿进行复苏。 最佳利益概念 有些论理学家提出最佳利益概念（the best interest concept）： 医生应权衡重症监护的利弊因素，包括克服患儿及其家庭可能遭受的身心创伤、近期和远期预后等，在此基础上考虑患儿是否进行复苏及进一步治疗。 父母的选择 新生儿没有自主选择能力，通常由他们的父母或者医务人员决定是否需要复苏，而父母的选择尤其关键。产前咨询对父母选择的影响很大。 医生提供给父母的医学信息—产前咨询； 产前咨询内容—充分了解患儿出生前后整个阶段的生存情况及其对治疗的反应。 产前咨询 产前咨询的目的：是应用既往已知信息为新生儿监护人提供新生儿可能的预后判断，让他们决定如何选择新生儿的生死权益。但父母很容易误解预后信息，因此医生应向父母强调： 预后的不确定性，特