中国糖尿病医学营养治疗指南绪论.docVIP

中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会 糖尿病MNT的循证基础 一、推荐意见 1．任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。 2．MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。 3．对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周150 min）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（A）。 4．制定MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。 5．MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。 6．针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。 二、背景 MNT是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施的总称。包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断，制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测。MNT通过调整营养素结构，控制能量摄入，有利于血糖控制及改善肠促胰岛素分泌、维持理想体重并预防营养不良发生。MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量[1]。 三、证据 自1990年英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）到2012年Look AHEAD研究（Action for Health in Diabetes），多项研究均提示，MNT可改善血糖控制[6]。Look AHEAD研究针对5 145例超重或肥胖2型糖尿病患者进行以营养代餐为基础的强化生活方式干预，第1年降低8.6%体重并显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）以及血压和甘油三酯（TG）水平。多中心随机对照研究显示，专职营养（医）师提供每年4～12次的随访观察，可使患者的HbA1c获得12个月甚至更长时间的显著性改善[7]。 在应激性高血糖及已具有营养不良或营养不良风险的糖尿病患者中，应用MNT能够根据适应证选择合理的营养支持方式，营养均衡的饮食、糖尿病专用配方的肠内营养以及合理的肠外营养，有助于减少胰岛素用量、将感染性并发症发生率降低51%及将总住院时间减少9.7 d，这些证据均提示MNT在糖尿病治疗中具有的重要作用[8]。 一、能量 （一）推荐意见 1．糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营养需求（B）。 2．对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。 3．在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。 4．就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（B）。 5．不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（800 kCal/d）的营养治疗（D）。 （二）背景 能量平衡，既要调整能量摄入以控制体重在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，也要符合中国居民膳食推荐摄入量以获得在成人、儿童青少年及妊娠期等不同情况下各种营养素合理摄入，预防营养不良。按照每人25~30 kCal/kg IBW/d计算推荐能量摄入，根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况调整为个体化能量标准[9]。 （三）证据 个体化能量平衡计划对于成人目标是达到或维持理想体重同时不出现营养不良，而对于儿童青少年目标是提供充足的能量与营养保证正常生长发育又不出现超重，妊娠期糖尿病（GDM）则既要确保胎儿正常生长发育，还应使母体代谢状态得到良好控制。对80项减肥研究（历时均≥1年）的系统评价表明，通过饮食、饮食+运动或代餐可适度减轻体重并长时间维持（12个月减重4.8%～8.0%）[10]。但该治疗难以长期坚持且终止后易出现体重反弹。因此，极低能量饮食不适用于长期治疗2型糖尿病[11]。在执行个体化的饮食计划时应该包括食物选择的优化，如低血糖生成指数（GI）、富含膳食纤维的食物等，整体应符合中国居民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入。 二、碳水化合物 （一）推荐意见 1．推荐每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的来源为低GI食物，其供能比可达60%（A）。 2．低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。 3．糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30 g/d或10～14 g/1 000 kCal（B）。 4．蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利